周雷 李楓

上海醫(yī)科大學(xué)健康教育學(xué)教研室

    吸煙是造成人類多種重要疾病發(fā)生和早死，但可以預(yù)防的因素。醫(yī)生在預(yù)防和控制煙草工作中擔(dān)負(fù)著極其重要和特殊的作用。在經(jīng)常與吸煙病人的接觸和診療中，醫(yī)生對(duì)其吸煙行為給予一定的關(guān)注和指導(dǎo)，就會(huì)對(duì)吸煙病人的吸煙行為發(fā)生實(shí)質(zhì)的改變。實(shí)踐也證明，醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最合適的人。本文介紹了美國近幾年來，醫(yī)療衛(wèi)生部門和醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和治療吸煙思者基本原則和主要的方法、步驟，為吸煙者提供有效、合適、經(jīng)濟(jì)的戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，從而提高戒煙的成功率，促進(jìn)大眾的身體健康。 
   
    被世界衛(wèi)生組織（WHO）稱為人類20世紀(jì)瘟疫的吸煙不僅嚴(yán)重危害人類健康，同時(shí)嚴(yán)重污染環(huán)境，并造成巨大的經(jīng)濟(jì)損傷，成為社會(huì)的一大公害。據(jù)WHO估計(jì)，目前全世界每年有400萬人死于與煙草有關(guān)的疾病，到2020年將增加至1000萬，其中70％是在發(fā)展中國家。消除煙草的危害已日益受到衛(wèi)生部門和各級(jí)政府部門的關(guān)注和重視。
   
    醫(yī)生在預(yù)防和控制煙草工作中擔(dān)負(fù)著極其重要和特殊的作用。大約70％—90％的吸煙者每年與醫(yī)生接觸，50％—70％的吸煙者對(duì)戒煙感興趣，而醫(yī)生通常被看作是健康的維護(hù)者，他們的行為被視為楷模和榜樣，醫(yī)生對(duì)人們的勸告會(huì)產(chǎn)生更好的效果。在與吸煙患者的接觸中，醫(yī)生對(duì)其吸煙行為給予一定的關(guān)注和指導(dǎo)，就會(huì)對(duì)吸煙者的行為發(fā)生實(shí)質(zhì)的改變。實(shí)踐也證明，醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最合適的人。 
  
    歐美等發(fā)達(dá)國家四十多年的成功控制經(jīng)驗(yàn)之一就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并動(dòng)員他們參與禁煙運(yùn)動(dòng)。世界衛(wèi)生組織和多國衛(wèi)生部門都鼓勵(lì)和動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)生、牙醫(yī)、護(hù)士、健康教育工作者等積極投入預(yù)防和控制煙草的工作中。美國衛(wèi)生部門曾于1996年發(fā)表《減少吸煙的臨床指導(dǎo)手冊(cè)》，以幫助醫(yī)務(wù)人員具體指導(dǎo)和有效治療吸煙者，2000年又在此基礎(chǔ)上發(fā)表《治療煙草使用和依賴》，煙草的進(jìn)一步研究和新的、有效臨床治療的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員成功幫助吸煙者戒煙提供了原則和方法。作為醫(yī)療衛(wèi)生部門和醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防和治療吸煙患者中應(yīng)該掌握的基本原則，重點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：

 
（1）煙草依賴是一個(gè)慢性的狀態(tài)，需要反復(fù)的、不斷的干預(yù)。目前有有效的治療方法使煙草依賴者擺脫成癮，甚至永久戒斷。

（2）簡(jiǎn)單的煙草依賴治療是有效的和經(jīng)濟(jì)可行的，每個(gè)吸煙患者都應(yīng)該得到至少一種的治療方法。特別要區(qū)分不同戒煙意愿階段的吸煙者，根據(jù)在不同階段的不同需要，為他們提供不同的干預(yù)和治療方法。

（3）醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生部門必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)吸煙患者的識(shí)別、記錄和治療制度化。

（4）煙草依賴咨詢的強(qiáng)度和其效果之間存在明顯的劑量關(guān)系。治療包括一對(duì)一的接觸，如通過個(gè)人、群體或電話咨詢等都是有效的，其有效性隨治療強(qiáng)度而增加（如，接觸時(shí)間等）。

（5）目前有很多戒煙的藥物治療手段，包括非尼古丁替代療法的戒煙產(chǎn)品：暢沛；尼古丁替代療法的的尼古丁口香糖，尼古丁藥帖，尼古丁吸入劑等。 

    大量研究表明，目前有許多不同的戒煙的干預(yù)方法，醫(yī)生的職責(zé)是確保有效方法的正確、順利地實(shí)施，即有效的戒煙干預(yù)方法既是適合患者個(gè)體，又適合醫(yī)院的資源和醫(yī)生的愛好、培訓(xùn)。醫(yī)生在干預(yù)和治療吸煙患者時(shí)，必須收集必要的信息，作出重要的決策。

步驟一：識(shí)別吸煙者 
    識(shí)別吸煙者是進(jìn)行戒煙治療的關(guān)鍵第一步。正確識(shí)別吸煙者就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須形成制度化的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)每一個(gè)來就診的患者都要詢問其吸煙狀況并記錄進(jìn)病史中。
 
步驟二：勸阻吸煙者戒煙 
    一旦識(shí)別患者是吸煙者，就應(yīng)至少給予簡(jiǎn)單明了的勸阻。此時(shí)，醫(yī)生對(duì)吸煙者的勸阻強(qiáng)調(diào)是明確、堅(jiān)決和個(gè)性化的。例如，醫(yī)生可以這樣勸阻，“作為你的醫(yī)生，我需要讓你知道戒煙是保護(hù)你的健康的最重要的一件事”，“為了你的身體健康，你一定要戒煙，并且我會(huì)幫助你的”，同時(shí)可以與病人一起分析吸煙對(duì)其本人身體健康，對(duì)家人和孩子的影響等。
   
步驟三：評(píng)估吸煙者戒煙意愿 
    在勸阻患者戒煙的同時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)評(píng)估吸煙者的戒煙意愿或狀態(tài)。并不是所有的吸煙者都想戒煙的，根據(jù)Prochask和Diclemente提出的“改變階段模式”（StagesofChangeModel），在任何時(shí)候，吸煙者要么出于無戒煙準(zhǔn)備、未確定，或準(zhǔn)備戒煙階段，在每一個(gè)階段吸煙者有著不同的需要，應(yīng)采取不同的干預(yù)方法。
 
步驟四：對(duì)“不愿意戒煙的吸煙者”

     一般來說，只有少數(shù)吸煙者（約10％）真正準(zhǔn)備戒煙的，對(duì)于大多數(shù)不想戒煙的吸煙者，醫(yī)生需要投入更多的時(shí)間和精力促進(jìn)他們戒煙愿望。目前臨床通常運(yùn)用增強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)方法，醫(yī)生在與吸煙患者接觸和交談中，不斷加強(qiáng)其戒煙的意愿和動(dòng)機(jī)，特別注意以下四方面：1）相關(guān)性。動(dòng)機(jī)增強(qiáng)的技巧是讓吸煙者知道吸煙或戒煙是與其密切相關(guān)的，如與吸煙者的身體狀況，家庭或社會(huì)情況，對(duì)其孩子的影響等有著極其重要的關(guān)連。2）危險(xiǎn)性。醫(yī)生應(yīng)該幫助病人識(shí)別吸煙的有害影響，并告之選用低尼古丁/低煙焦油的香煙或其他制品的煙草并不能減少危害性。吸煙的危害性可以包括急性危害，慢性危害和環(huán)境的影響。3）戒煙的益處。醫(yī)生應(yīng)該讓病人了解戒煙的切身益處，只要開始戒煙，這種多方面益處就能在你身上不斷的反映出來。4）反復(fù)性。在與病人每一次的接觸中，不斷反復(fù)加強(qiáng)動(dòng)機(jī)干預(yù)。通過以上四個(gè)方面的干預(yù)，使開始不想戒煙或未確定的吸煙者能逐步改變其態(tài)度和想法，促使他們轉(zhuǎn)變成為想戒煙或考慮戒煙。
  
步驟五：對(duì)愿意戒煙的吸煙者提供幫助。 
    在醫(yī)生幫助吸煙者戒煙的過程中，醫(yī)生和患考應(yīng)該團(tuán)結(jié)一起，醫(yī)生作為一名協(xié)助患者或咨詢者至少要提供二方面的幫助：1）尼古丁的替代療法。特別是對(duì)于每日吸煙超過10。15支以上和清晨醒來半小時(shí)內(nèi)吸第一支煙的患者，尼古丁的替代療法可能是十分有效的。目前推薦使用尼古丁藥貼和尼古丁口香糖，在治療中，注意使用的劑量，時(shí)間和戒忌癥。2）咨詢和心理指導(dǎo)。根據(jù)不同需要的吸煙者提供不同類型和強(qiáng)度的咨詢或指導(dǎo)。內(nèi)容包括幫助病人制定詳盡、個(gè)性化的戒煙計(jì)劃；對(duì)煙癮較重的病人，鼓勵(lì)使用尼古丁的替代療法；提供成功戒煙的信息和幫助；安排病人的隨訪，注意戒斷癥狀的出現(xiàn)和避免反復(fù)�？傊�醫(yī)生在幫助病人戒煙過程中，所投入的時(shí)間和精力越多，越能提高戒煙的成功率。 
   
    吸煙不僅是個(gè)人的行為，而且是復(fù)雜的心理和社會(huì)問題，控?zé)煿ぷ餍枰獋�(gè)人、家庭和社會(huì)全方面的關(guān)心支持和參與，作為醫(yī)生更應(yīng)在控?zé)煿ぷ髦邪l(fā)揮巨大的作用和影響。大量實(shí)踐證明，醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的合適人選，醫(yī)生應(yīng)該充分利用職業(yè)特點(diǎn)，為吸煙者提供有效、合適、經(jīng)濟(jì)的戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將識(shí)別、記錄和治療吸煙病人制度化，以提高戒煙的成功率，促進(jìn)大眾的身體健康。

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