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　　在用藥過程中，所謂特殊人群往往是指孕婦、新生兒、老人等，無論從個人角度還是從全社會全人類的角度來講，我們都必須倡導合理用藥。特別是對乙肝患者而言，不同人群用藥也應(yīng)區(qū)別對待，下面康德樂大藥房肝病科藥師為您講解關(guān)于乙肝特殊人群的抗病毒治療策略。

　　妊娠期婦女

　　乙肝抗病毒藥物的妊娠分級：

　　拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV)、恩替卡韋（ETV）：C 級替比夫定（LdT）、替諾福韋（TgDF）：B 級

      1. 育齡婦女懷孕前有治療適應(yīng)癥患者

　　應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素（ IFN ）或核苷類似物 （NAs）治療，以期在孕前 6 個月完成治療（慢性乙型肝炎防治指南）。干擾素治療有固定療程，可選用 IFN-a，但治療期間需避孕（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南 )。

　　2. 妊娠期抗病毒藥物選擇

　　對于妊娠期間需進行抗病毒治療的慢性乙肝（CHB ）患者，可以選用 替諾福韋（TDF）或替比夫定（ LdT）抗病毒治療（中國）。TDF 因有更多試驗數(shù)據(jù)而被多個指南列為一線推薦。

　　3. 妊娠期抗病毒治療減少垂直傳播風險

　　免疫耐受期妊娠患者血清 HBeAg 和 HBV-DNA 高載量是母嬰傳播的高危因素之一，研究提示抗病毒治療可顯著降低 HBV 母嬰傳播的發(fā)生率。

　　未接受抗病毒治療的懷孕婦女若 HBV DNA 載量 >2×106 IU/ml（慢性乙型肝炎防治指南）、>106~107 IU/ml（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南、歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南）、>2×105 IU/ml （2015 年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療 )，在與患者充分溝通、知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第 24~28 周（慢性乙型肝炎防治指南）或 28~32 周（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南, 2015 年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療）或最后三個月（歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南 ) 開始給予抗病毒治療。

　　可選用 LdT，TDF 或 LAM。可于產(chǎn)后~3 個月停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。WHO 指南則因目前積累證據(jù)不足，不建議為預(yù)防母嬰傳播而進行常規(guī)抗病毒治療。

　　4. 抗病毒治療中意外妊娠

　　中國指南對于應(yīng)用 IFN-α抗病毒治療期間意外妊娠的患者，建議終止妊娠 。其他指南僅提示將 IFN 和 NAs 妊娠 C 級藥物改為 NAs 妊娠 B 級藥物，未提終止妊娠。但因 IFN 有抑制增殖作用，因此在 IFN 治療期間應(yīng)采取避孕措施（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南 )。

　　5. 男性患者抗病毒藥物的生殖毒性

　　應(yīng)用 IFN-α治療的男性患者，應(yīng)在停藥后 6 個月方可考慮生育。應(yīng)用 NAs 抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明 NAs 治療對精子的不良影響，患者經(jīng)充分溝通的情況后可考慮生育（慢性乙型肝炎防治指南）。

　　哺乳期婦女

　　1. 未抗病毒治療的哺乳期婦女

　　雖然可在母乳中檢測到 HBsAg，但只要新生兒接受了正規(guī)的免疫預(yù)防，無哺乳禁忌癥。

　　2. 采用 NAs 抗病毒治療的哺乳期婦女

　　NAs 的哺乳級別尚未確定，對新生兒影響不詳，多個指南意見尚未統(tǒng)一。APASL 不建議服用藥物期間哺乳。WHO 則無明文禁止。

　　兒童患者（<18 歲）

　　兒童 HBV 感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于肝功能異常者，需長時間謹慎觀察以判斷有無自發(fā)血清學轉(zhuǎn)換。對于進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性和耐藥問題。（慢性乙型肝炎防治指南）1. 藥物選擇各個指南藥物適應(yīng)人群略有不同。

　　慢性乙型肝炎防治指南：普通 IFN-α（2~17 歲）、LAM（2~17 歲）、ETV（2~17 歲），ADV（12~17 歲）和 TDF（12~17 歲）。2~11 歲可選用 IFN-α或 ETV 治療，12~17 歲可選用 IFN-α、ETV 或 TDF 治療。

　　APASL: 普通 IFN-α >12 個月、 LAM>3 歲, ADV 或 TDF >12 歲,ETV>16 歲。因有確切療程，首先推薦 IFN-α應(yīng)用于 HBeAg(+) 患兒。

　　AASLD: IFN-α-2b >1 歲、LAM >2 歲、 ETV >2 歲、ADV>12 歲、TDF>12 歲。

　　WHO: 對于有抗病毒指征的 >12 歲的兒童慢性乙肝患者，推薦 TDF 或 ETV，2~11 歲推薦 ETV。

　　2. 推薦劑量

　　IFN-α兒童患者的推薦劑量為每周 3 次，每次 3~6MU/m2。

　　NAs 藥物：LAM，3 mg/kg，qd，最高劑量 100 mg，qd。

　　腎功能不全患者

　　1. 藥物選擇

　　對于已經(jīng)存在腎臟疾患及高危風險的 CHB 患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用 ADV 或 TDF。有研究提示，LdT 可能具有改善 GFR 的作用對于存在腎損害風險的 CHB 患者，推薦使用 LdT 或 ETV 治療。IFN-α可用于腎功能不全者（WHO)，但不能用于移植患者（APASL)。TDF 未推薦于 Ccr<10 ml/min 未透析患者 (WHO)。

　　應(yīng)用化療和免疫抑制劑人群

　　所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。

　　以上資料來源：丁香園

　　肝病科藥師溫馨提醒：人的生命在不同階段生理狀況不同，用藥也不同，而且人與人之間對藥品不良反應(yīng)的敏感性方面有較大的個體差異，因此，特別是乙肝患者應(yīng)該特別重視不同人群的用藥方法和禁忌。

　　

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