乙肝特殊人群的抗病毒治療策略

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　　在用藥過程中，所謂特殊人群往往是指孕婦、新生兒、老人等，無論從個人角度還是從全社會全人類的角度來講，我們都必須倡導合理用藥。特別是對乙肝患者而言，不同人群用藥也應區別對待，下面康德樂大藥房肝病科藥師為您講解關于乙肝特殊人群的抗病毒治療策略。

　　妊娠期婦女

　　乙肝抗病毒藥物的妊娠分級：

　　拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV)、恩替卡韋（ETV）：C 級替比夫定（LdT）、替諾福韋（TgDF）：B 級

      1. 育齡婦女懷孕前有治療適應癥患者

　　應盡量在孕前應用干擾素（ IFN ）或核苷類似物 （NAs）治療，以期在孕前 6 個月完成治療（慢性乙型肝炎防治指南）。干擾素治療有固定療程，可選用 IFN-a，但治療期間需避孕（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南 )。

　　2. 妊娠期抗病毒藥物選擇

　　對于妊娠期間需進行抗病毒治療的慢性乙肝（CHB ）患者，可以選用 替諾福韋（TDF）或替比夫定（ LdT）抗病毒治療（中國）。TDF 因有更多試驗數據而被多個指南列為一線推薦。

　　3. 妊娠期抗病毒治療減少垂直傳播風險

　　免疫耐受期妊娠患者血清 HBeAg 和 HBV-DNA 高載量是母嬰傳播的高危因素之一，研究提示抗病毒治療可顯著降低 HBV 母嬰傳播的發生率。

　　未接受抗病毒治療的懷孕婦女若 HBV DNA 載量 >2×106 IU/ml（慢性乙型肝炎防治指南）、>106~107 IU/ml（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南、歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南）、>2×105 IU/ml （2015 年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療 )，在與患者充分溝通、知情同意的基礎上，可于妊娠第 24~28 周（慢性乙型肝炎防治指南）或 28~32 周（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南, 2015 年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療）或最后三個月（歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南 ) 開始給予抗病毒治療。

　　可選用 LdT，TDF 或 LAM。可于產后~3 個月停藥，并加強隨訪和監測。WHO 指南則因目前積累證據不足，不建議為預防母嬰傳播而進行常規抗病毒治療。

　　4. 抗病毒治療中意外妊娠

　　中國指南對于應用 IFN-α抗病毒治療期間意外妊娠的患者，建議終止妊娠 。其他指南僅提示將 IFN 和 NAs 妊娠 C 級藥物改為 NAs 妊娠 B 級藥物，未提終止妊娠。但因 IFN 有抑制增殖作用，因此在 IFN 治療期間應采取避孕措施（2015 版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南 )。

　　5. 男性患者抗病毒藥物的生殖毒性

　　應用 IFN-α治療的男性患者，應在停藥后 6 個月方可考慮生育。應用 NAs 抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明 NAs 治療對精子的不良影響，患者經充分溝通的情況后可考慮生育（慢性乙型肝炎防治指南）。

　　哺乳期婦女

　　1. 未抗病毒治療的哺乳期婦女

　　雖然可在母乳中檢測到 HBsAg，但只要新生兒接受了正規的免疫預防，無哺乳禁忌癥。

　　2. 采用 NAs 抗病毒治療的哺乳期婦女

　　NAs 的哺乳級別尚未確定，對新生兒影響不詳，多個指南意見尚未統一。APASL 不建議服用藥物期間哺乳。WHO 則無明文禁止。

　　兒童患者（<18 歲）

　　兒童 HBV 感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于肝功能異常者，需長時間謹慎觀察以判斷有無自發血清學轉換。對于進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性和耐藥問題。（慢性乙型肝炎防治指南）1. 藥物選擇各個指南藥物適應人群略有不同。

　　慢性乙型肝炎防治指南：普通 IFN-α（2~17 歲）、LAM（2~17 歲）、ETV（2~17 歲），ADV（12~17 歲）和 TDF（12~17 歲）。2~11 歲可選用 IFN-α或 ETV 治療，12~17 歲可選用 IFN-α、ETV 或 TDF 治療。

　　APASL: 普通 IFN-α >12 個月、 LAM>3 歲, ADV 或 TDF >12 歲,ETV>16 歲。因有確切療程，首先推薦 IFN-α應用于 HBeAg(+) 患兒。

　　AASLD: IFN-α-2b >1 歲、LAM >2 歲、 ETV >2 歲、ADV>12 歲、TDF>12 歲。

　　WHO: 對于有抗病毒指征的 >12 歲的兒童慢性乙肝患者，推薦 TDF 或 ETV，2~11 歲推薦 ETV。

　　2. 推薦劑量

　　IFN-α兒童患者的推薦劑量為每周 3 次，每次 3~6MU/m2。

　　NAs 藥物：LAM，3 mg/kg，qd，最高劑量 100 mg，qd。

　　腎功能不全患者

　　1. 藥物選擇

　　對于已經存在腎臟疾患及高危風險的 CHB 患者，應盡可能避免應用 ADV 或 TDF。有研究提示，LdT 可能具有改善 GFR 的作用對于存在腎損害風險的 CHB 患者，推薦使用 LdT 或 ETV 治療。IFN-α可用于腎功能不全者（WHO)，但不能用于移植患者（APASL)。TDF 未推薦于 Ccr<10 ml/min 未透析患者 (WHO)。

　　應用化療和免疫抑制劑人群

　　所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應常規篩查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。

　　以上資料來源：丁香園

　　肝病科藥師溫馨提醒：人的生命在不同階段生理狀況不同，用藥也不同，而且人與人之間對藥品不良反應的敏感性方面有較大的個體差異，因此，特別是乙肝患者應該特別重視不同人群的用藥方法和禁忌。

　　

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