目前CHB 主要的治療藥物是核（酸）類藥物或聚乙二醇干擾素，有效抑制HBV 復制，達到臨床控制或免疫控制，但不能徹底清除體內的HBV，未能達到臨床治愈的最終目標。因此進一步探索CHB 的有效治療策略具有重大的研究意義。HBV 持續感染與CHB 患者體內存在天然免疫和適應性免疫的缺陷密切相關，近年來，聚焦于CHB 免疫治療的研究日益增多，其中天然免疫的Toll 樣受體（Toll –like receptor ,TLR）激動劑、適應性免疫的細胞治療及重建免疫的治療性疫苗等已成為免疫治療新策略的研究熱點。

　　1　CHB 患者的免疫系統功能缺陷

　　HBV 持續感染的機制目前尚未完全清楚，機體對HBV 免疫耐受的形成可能是其主要原因。免疫耐受是指免疫活性細胞接觸抗原性物質時所表現的一種異常的無應答狀態。CHB患者免疫耐受的形成是由多方面因素導致的，可能包括TLR介導免疫反應的抑制、樹突狀細胞（DC）抗原遞呈功能缺陷、輔助性T淋巴細胞（Th）1/Th2失衡、CD4+與CD8+T 淋巴細胞數量下降和功能受限等。

　　TLR 是參與天然免疫的一類重要蛋白質，也是連接天然免疫和獲得性免疫的重要橋梁。TLR 可以識別各種不同的疾病相關分子模式，當其被激活后，將啟動細胞內一系列的信號通路，激活免疫細胞內的相關轉錄因子，如核因子-κB，誘導Ι型干擾素（IFN）、促炎性細胞因子和共刺激分子的產生，從而產生抗病毒效應。而研究表明，HBV 可通過抑制IFN調節因子3的激活，導致IFNβ 的產生和IFN 誘導相關基因（ISG）15 的表達下調，從而抑制TLR 介導的抗病毒免疫反應。

　　DC 是一種抗原遞呈細胞，早期研究表明，CHB 患者體內循環的DC 數量減少及其功能缺陷。在正常情況下，未成熟DC 攝取抗原后經過加工修飾以抗原肽-MHC 分子復合物的形式遞呈抗原，激活特異性T 淋巴細胞免疫應答。同時，漿細胞樣DC 是機體內產生Ι型IFN 的主要細胞，其產生的IFN對CD4+和CD8 + T 淋巴細胞的激活至關重要。因此，DC 數量減少及其功能缺陷可能是導致CHB 患者特異性細胞免疫功能受損的原因之一。然而，隨著CHB 發病機制研究的不斷深入，有學者認為DC 對HBV 免疫耐受形成的影響可能不大，DC功能損傷對HBV 特異性T 淋巴細胞免疫耐受狀態的維持作用目前尚存在爭議。

　　Th1、Th2 主要來源于CD4+ T 淋巴細胞的分化。當機體受外來病原體侵犯時，機體內Th1、Th2 相互作用，共同維持機體的免疫狀態，以抵抗病原體對機體的損害。其中Th1 分泌包括IFNγ和腫瘤壞死因子（TNF）β 等細胞因子參與細胞免疫反應，從而產生抗病毒效應，Th2 主要分泌白細胞介素（ΙL）10 等細胞因子，可參與抗HBV效應的負性調控。研究表明，CHB患者體內分泌的細胞因子多為Th2 型，Th1 型細胞因子缺乏。Th1、Th2 細胞因子的平衡失調，可導致機體細胞免疫和體液免疫紊亂，使病毒不能有效被清除。

　　2　免疫治療新策略

　　2.1　TLR 激動劑

　　TLR 是天然免疫模式識別的主要受體，通過識別不同疾病相關分子模式，激活天然免疫系統，同時向抗原遞呈細胞發出信號，對特異性免疫反應和類型起重要作用。研究表明，原代肝細胞能表達TLR1——9，并在相應配體的刺激下均可以產生炎性細胞因子（TNFα 和ΙL-6），但僅在TLR1、TLR3、TLR7 和TLR9 配體刺激下可產生IFNα 和IFNβ。在病毒保護實驗中，TLR3 和TLR7的配體可以刺激肝細胞產生大量的抗腦膜炎、心肌炎病毒效應分子；而TLR1、TLR3 和TLR4 配體直接刺激的肝細胞上清液，以及TLR3、TLR7 和TLR9 配體轉染刺激的肝細胞上清液，都能有效抑制HBV 復制。因此，TLR 激動劑有望成為CHB 免疫治療新策略。

　　2.1.1　TLR３ 激動劑　Poly Ⅰ：C（聚肌苷酸聚胞苷酸）及其衍生物polyⅠC12U（安普利近）是TLR３ 激動劑，可應用于各種惡性腫瘤的免疫療法，如HCC，同時也是新型抗HBV 的免疫調節劑。應用Poly Ⅰ：C治療白血病或各型惡性腫瘤的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中，部分患者出現發熱、過敏、凝血功能異常等不良反應。而polyⅠC12U生物毒性較前者低，在體內代謝快且特異性強。Ijichi等通過向乙型肝炎鴨模型靜脈注射polyⅠC12U，發現其可誘導肝內細胞產生IFN，降低鴨血清中HBV DNA的濃度。

　　2.1.2 TLR７ 激動劑　GS-9620是目前研究相對深入的TLR７ 激動劑。動物研究顯示，黑猩猩口服GS-9620治療1周后，血清HBV DNA 下降平均可達2.2logs，治療結束后數月血清HBV DNA持續下降；血清HBsAg和HBeAg 含量下降，提示短期口服GS-9620可產生長期抑制病毒復制的作用�；�于GS-9620治療動物模型的局限性，Lopatin等收集了75例健康志愿者進行了一項隨機雙盲對照試驗，受試者分組分別每天服用0.3、1、2、4、6、8、12 mg的GS-9620，結果證明，GS-9620在健康志愿者體內是安全的，吸收和耐受性良好。直至劑量＞8mg時才出現類似流感樣等不良反應，但在72h 內都自行恢復。同時，提示高脂飲食可影響GS-9620的吸收和療效。目前尚未有充分的臨床證據確定GS-9620的劑量范圍和藥物療效。

　　2.2　細胞治療

　　由于CHB 患者特異性T 淋巴細胞功能受損，難以清除肝細胞內HBV DNA，有學者提出過繼轉移HBV 特異性T 淋巴細胞也許可以增強CHB 患者的細胞免疫應答能力。由于患者體內HBV 特異性T 淋巴細胞數量少，體外擴增條件不成熟，因此，通過改造患者體內T 淋巴細胞成為HBV 特異性T 淋巴細胞，可以成為一種替代過繼轉移HBV 特異性T 淋巴細胞的治療方案。Bohne等利用特異性針對HBV 表面蛋白而設計的嵌合型T 淋巴細胞受體（T cell receptor ,TCR），通過逆轉錄病毒等方法導入人原代T 淋巴細胞并表達在細胞表面后，該類T 淋巴細胞可特異性識別HBsAg 陽性的肝細胞，釋放IFNγ 和ⅠL-2，并且能夠有選擇性地裂解共價閉合環狀DNA（ccc DNA）陽性的肝細胞。但HBV 特異性T 淋巴細胞是否會引起肝損傷尚未說明。隨后，Krebs等從HBV 轉基因小鼠中分離出CD8+ T 淋巴細胞，改造成HBV 特異性CD8+ T 淋巴細胞后，過繼回輸HBV 轉基因小鼠體內，結果顯示，HBV 特異性CD8+T 淋巴細胞可特異性識別不同亞型的HBV，并可增強小鼠的免疫應答能力。過繼轉移后，HBV 特異性CD8+T 淋巴細胞可靶向作用于小鼠肝臟，并且迅速有效地抑制HBV 復制，同時，僅引起短暫輕微的肝損傷。HBV 特異性T 淋巴細胞治療CHB 前景可觀，其安全性和有效性需進一步研究。

　　除了HBV 特異性T 淋巴細胞過繼轉移可抑制HBV，Shi等研究發現細胞因子誘導的殺傷性細胞可抑制CHB 患者HBV 復制，特別是基線ALT≥40U/L的患者可發生HBeAg 陰轉或血清學轉換，且未觀察到嚴重的不良反應。

　　2.3 治療性疫苗

　　2.3.1 蛋白質疫苗　蛋白質疫苗目前以HBsAg 和（或）HBcAg構成復合組份疫苗為主，引起HBsAg 和HBcAg特異性的免疫應答，刺激免疫系統產生保護性抗體，重建抗病毒免疫，達到控制HBV感染的作用。酵母來源的重組HBsAg 結合乙型肝炎免疫球蛋白構成了抗原抗體復合物（yeast-derived HBsAg-HBIG complexes，YIC），是目前唯一進入Ⅲ期臨床試驗的乙型肝炎治療性疫苗。YIC 刺激CHB 患者外周血單核細胞分泌Th1/Th2 型細胞因子，如ⅠL -2、IFNγ、ⅠL -5等，并刺激DC 分泌大量的ⅠL -12，通過細胞溶解作用和非細胞溶解作用達到抑制HBV DNA 復制以及清除HBeAg等效應。

　　近期研究報道，HBsAg、HBcAg和TLR9 激動劑CPG 佐劑組成的新型治療性疫苗分別應用于C57BL/6小鼠和HBV轉基因小鼠后，均可誘導小鼠產生針對HBsAg/HBcAg的強烈體液免疫，在HBV 轉基因小鼠上，還出現強烈的細胞免疫反應，產生HBs/HBc特異性的分泌IFNγ 的CD4+和CD8+ T 淋巴細胞，并且細胞毒性T 淋巴細胞免疫反應有效降低了血清HBsAg水平，同時肝活組織檢查未發現肝臟受損的跡象。因此，HBsAg、HBcAg和CPG 佐劑組成的疫苗有望成為新一代治療CHB 的治療性疫苗。

　　2.3.2 DC 疫苗　DC 作為抗原遞呈細胞負載目的抗原后，過繼回輸體內可以誘導出特異性T 淋巴細胞應答。Luo等利用CHB 患者自體DC 負載HBcAg抗原后過繼回輸體內進行治療，結果顯示，HBeAg 陰性患者HBV DNA 陰轉率為46.36% ，而HBeAg 陽性患者只有3.13% 。兩組患者ALT水平的是，目前DC 疫苗的研究大部分只有病毒參數和臨床參數分析，缺乏免疫學參數分析，因此，需進一步加強DC 疫苗的免疫學分析，以充分證明此類疫苗治療CHB 的有效性。

　　3　展望

　　目前CHB 的免疫治療研究主要集中在TLR 激動劑、免疫細胞和治療性疫苗等方面，但由于人體免疫調節機制十分復雜，CHB 臨床前研究模型的免疫系統與人體免疫系統的差異性較大，導致CHB 的免疫治療機制研究存在局限性，從而限制了免疫治療新策略的發展。因此，需進一步構建與人體免疫系統更接近的實驗模型，闡明CHB 的免疫治療機制，促進新型免疫治療策略的發展。

　　摘自：《臨床肝膽病雜志》第32卷第7期

TAG：乙肝免疫治療新策略 乙肝