慢性HCV感染治療進(jìn)入新時(shí)代

　　美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)于2011年10月更新了基因1型慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染治療指南(以下簡(jiǎn)稱指南)，該指南是基于博賽潑維(BOC)和特拉潑維(TVR)在歐美的相繼上市。該指南具有顯著的時(shí)代和規(guī)范的特色。

　　第一，根據(jù)最新進(jìn)展，及時(shí)更新指南

　　該指南針對(duì)BOC和TVR在不同類型患者中的最新研究結(jié)果，給臨床醫(yī)師提出具體、規(guī)范的指導(dǎo)意見，而非僅是藥品說明書。

　　第二，該指南突出基因1型HCV感染的治療

　　雖然BOC和TVR的臨床試驗(yàn)大多是針對(duì)基因1型HCV感染者，但是其進(jìn)展是突破性的，表明慢性HCV感染的抗病毒治療進(jìn)入了直接作用抗病毒(DAA)藥物時(shí)代，顯著提高了基因1型HCV感染者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率。新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲得和新藥的上市，使指南的更新成為必然。

　　雖然有限的臨床研究顯示，BOC和TVR在基因2型HCV感染患者中具有一定的效果，但是，其所獲得的證據(jù)還不足以用于指南的推薦。為及時(shí)指導(dǎo)臨床，此次僅僅更新了關(guān)于基因1型HCV感染的抗病毒治療推薦意見。

　　第三，對(duì)不同的患者進(jìn)行分類推薦

　　根據(jù)設(shè)計(jì)完美的BOC和TVR臨床研究的結(jié)果，此次更新的指南將BOC或TVR聯(lián)合方案的三聯(lián)治療推薦應(yīng)用于初治患者和經(jīng)治患者。對(duì)于初治患者中的肝硬化患者，該指南又特別給予了特殊的療程推薦;對(duì)于經(jīng)治患者，又分為以往治療部分應(yīng)答、無應(yīng)答以及復(fù)發(fā)來分別對(duì)待。

　　第四，抗病毒治療選擇方案更多，應(yīng)用更靈活

　　與以往聚乙二醇干擾素α(Peg-IFNα)聯(lián)合利巴韋林(RBV)的標(biāo)準(zhǔn)方案相比較，加用BOC或TVR后的三聯(lián)治療方案在設(shè)計(jì)上就有多樣性的特點(diǎn)。

　　因此，在HCV感染的抗病毒治療中，使臨床醫(yī)師有了多個(gè)可選擇的方案，使得治療也更加靈活。例如，BOC有導(dǎo)入期，而TVR沒有;應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)策略可用于復(fù)發(fā)患者和部分應(yīng)答患者，但不推薦用于無應(yīng)答患者;RGT策略中判斷快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)的時(shí)間點(diǎn)在BOC應(yīng)用中是在第8及24周，在TVR應(yīng)用中則是在第4及12周。

　　第五，三聯(lián)治療的停藥是依據(jù)應(yīng)答反應(yīng)

　　與標(biāo)準(zhǔn)方案相比，聯(lián)合應(yīng)用BOC或TVR的三聯(lián)治療方案中的停藥原則更加重要。既往標(biāo)準(zhǔn)方案的停藥原則更多考慮的是成本效益比，減少患者暴露于藥物和發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合應(yīng)用BOC或TVR治療后，一旦應(yīng)答不佳，如繼續(xù)治療，就有可能導(dǎo)致耐藥株的被選擇。所以，該指南關(guān)于停藥原則的推薦意見雖然是B級(jí)，卻是1類，即有益、有用和有效。

　　BOC和TVR的停藥原則并不完全一樣。對(duì)于接受BOC聯(lián)合Peg-IFNα和RBV治療的經(jīng)治患者，如果治療第12周HCV RNA>100 IU/ml，則須停止所有治療。對(duì)于接受TVR聯(lián)合Peg-IFNα和RBV治療的經(jīng)治患者，如果第4周或12周HCV RNA>1000 IU/ml，則可停止所有治療。

　　第六，更加關(guān)注耐藥問題

　　與停藥原則一樣重要的是，更新指南的第二條推薦意見就是“BOC和TVR不能單獨(dú)使用，必須聯(lián)合Peg-IFNα和RBV(根據(jù)體重調(diào)整劑量)使用”。這是由于單獨(dú)使用BOC或TVR會(huì)很快篩選出耐藥突變株并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間存在，因而決不可單用BOC或TVR。

　　第七，廣泛、公開征求意見，更加開放

　　該指南在2011年10月發(fā)布，也在10月份的AASLD會(huì)刊《肝臟病學(xué)》(Hepatology)雜志上發(fā)表。

　　同時(shí)，AASLD在其網(wǎng)站上公開征求意見，而且持續(xù)1個(gè)月的時(shí)間。我國(guó)肝病工作者如有意見和建議，也同樣可登陸AASLD的網(wǎng)站提交。但考慮到提交的意見和建議可能會(huì)比較多，AASLD將不會(huì)一一回復(fù)，而是在今后以編輯部意見發(fā)表，或者在再次修改指南時(shí)應(yīng)用。

　　百濟(jì)藥師溫馨提醒，該指南依據(jù)是來自歐美人群的臨床試驗(yàn)結(jié)果，BOC和TVR在我國(guó)人群的臨床試驗(yàn)還未開始。該指南對(duì)于我們有啟發(fā)和參考價(jià)值，不能完全照搬。在今后的臨床試驗(yàn)和應(yīng)用時(shí)，我們應(yīng)更加注意該指南中所提到的RGT、停藥原則及副作用處理問題。

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