兒童自身免疫性肝炎的診斷和治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發布時間：2005/6/1 13:21:00

自身免疫性肝炎（AIH）是與自身免疫反應密切相關的一種原因不明的肝實質損害性疾病。多在青少年期發病，10～20歲為發病高峰期，女孩多見。
    1. 兒童AIH的分類：（1）1型AIH：又稱為經典型或狼瘡樣型，是成年人最常見的類型，約40%的1型AIH患者是在兒童期診斷的。以抗平滑肌抗體（SMA）或（和）抗核抗體（ANA）陽性為特征，常見并發癥有甲狀腺炎、腎病綜合征、白塞氏病、潰瘍性結腸炎、胰島素依賴性糖尿病和色素性蕁麻疹等。（2）2型AIH：是兒童最常見的類型，約80%的2型AIH患者是在兒童期診斷的。以抗肝腎微粒體抗體1（抗-LKM-1）或抗肝溶質抗原1型抗體（抗-LC-1）陽性為特征，常見肝外免疫異常綜合征有白癜風、甲狀腺炎、甲狀腺機能減退癥和阿迪森氏病等。
    2. 臨床特征：兒童期AIH的臨床表現呈多樣化。Gregorio等對1973年至1993年52例AIH兒童患者進行回顧性分析，其中1型AIH 32例，平均發病年齡10歲；2型AIH 20例，平均發病年齡7.4歲。均以女孩多見，占75%。發病模式可歸納為三種：（1）類似于急性病毒性肝炎，為最常見的發病模式，見于50%的1型和65%的2型AIH患者，初期有惡心、嘔吐、厭食和腹痛等非特異性癥狀，繼之出現黃疸、尿色加深和灰白色大便，多數從癥狀開始至明確診斷的時間為10d至5個月，極少數從發病2周至2個月發展為急性肝功能衰竭。（2）起病隱匿，以進行性疲勞、復發性黃疸、頭痛、厭食和體重下降為特征，從癥狀開始至明確診斷的時間為6個月至2年，見于38%的1型和25%的2型AIH患者。（3）少數患者無黃疸病史，主要以門靜脈高壓的并發癥就診，如食道靜脈曲張引起的嘔血、出血傾向、慢性腹瀉、體重下降和嘔吐。總之，兒童AIH的表現多種多樣，在兒童期有長期或嚴重肝病表現者均需懷疑和排除AIH。
    3. 實驗室特征：（1）肝功能檢查：血清膽紅素顯著升高，轉氨酶明顯上升，可大于正常值上限5～10倍、甚至50倍；γ-谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶輕度升高；肝臟蛋白質合成功能嚴重受損時則表現為低蛋白血癥和凝血酶原時間延長。（2）免疫學檢查：大多數患者有高丙種球蛋白血癥，血清IgG明顯升高，但少數患者血清IgG可在正常范圍內；部分患者血清IgA缺失，在2型AIH多見（45%），僅見于9%的1型AIH；測定血清中自身抗體對診斷和分型很重要，40%～60%的1型AIH患者SMA和ANA同時陽性，SMA滴度在1:100以上，ANA滴度在1:10以上；2型AIH兒童患者抗-LKM-1滴度在1:10以上，抗-LC-1可見于50%抗-LKM-1陽性者，有30%的2型AIH患者中僅有LC1陽性；人類白細胞抗原（HLA）DR3、DR52a、A1-B8-DR3和A1-B8-DR3-DR52a僅在1型AIH中高表達，這說明兩種AIH的免疫發病機制可能有所不同。（3）組織學檢查：是明確診斷、估價疾病嚴重程度以及決定治療方案所必須的。界面性肝炎和淋巴細胞、漿細胞浸潤是其組織學特點，肝硬化發生在SMA/ANA陽性患者（69%）比抗-LKM-1陽性患者（38%）為多。
    4. 診斷：AIH診斷主要依賴于某些血清學標記物的檢測和肝臟組織學檢查，并排除其他原因引起的慢性肝病。國際自身免疫性肝病小組提出的兒童診斷標準與成年人有所不同，確診AIH應符合以下6條：（1）無遺傳性肝病：α1抗胰蛋白酶表型正常，血清銅藍蛋白、鐵和鐵蛋白正常。（2）無活動性病毒肝炎：無甲、乙、丙型病毒性肝炎現癥感染指標。（3）無毒物或酒精損傷：酒精攝入少于25g/d，且近期無肝毒性藥物應用史。（4）實驗室檢查：以轉氨酶異常為主，血清球蛋白、γ-球蛋白或IgG水平≥1.5倍正常值上限。（5）自身抗體：ANA、SMA或抗-LKM-1滴度在成人為≥1:80，在兒童為≥1:20，抗線粒體抗體（AMA）陰性。（6）組織學檢查：界面性肝炎，無膽管損害、肉芽腫、或提示其他疾病的主要變化。
    5. 治療：AIH對免疫抑制劑治療反應良好。強的松單一治療或加用硫唑嘌呤聯合治療已被廣泛應用。強的松單一治療開始劑量為2mg·kg-1·d-1（最大劑量60mg/d）治療2周，轉氨酶正常后，在4-8周內逐漸減量至能維持轉氨酶正常的最小維持量5mg/d。在治療初期的6-8周內應每周檢查肝功能，如果肝功能不能維持正常，則需加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤初始劑量為0.5mg·kg-1·d-1，可增加至最大劑量為2mg·kg-1·d-1。轉氨酶復常后，將強的松逐漸減量至5mg/d，硫唑嘌呤劑量不變。治療過程中肝功能持續正常1-2年，整個治療過程中無復發，肝活組織檢查無活動性炎癥，即可考慮停藥觀察。停藥后復發率約60%～80%，2型AIH更易復發，復發后可重復原方案治療。對強的松和硫唑嘌呤治療無效或失敗，或者為減輕強的松和硫唑嘌呤的不良反應，可考慮選用或加用其他免疫抑制劑。

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