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巫善明教授-乙肝大三陽轉小三陽的意義
- 來源： 搜狐健康 作者：百濟動態 瀏覽： 發布時間：2008-8-21 9:57:00
·什么是乙肝的大三陽和小三陽？ ·大、小三陽是否都需要治療？
·大三陽在三種情況下轉為小三陽 ·有些小三陽治療的時間要比大三陽長
·如何提高大三陽轉為小三陽的幾率 ·乙肝患者在治療過程中要注意什么？
·大三陽轉為小三陽后病情是否會反復 ·單純保肝降酶的藥物最好少用
·巫善明教授對回答網友提問 ·巫善明教授對網友的建議
1.什么是乙肝大三陽和小三陽？
主持人：各位網友下午好，今天我們非常榮幸的請到了上海市（復旦大學附屬）公共衛生臨床中心巫善明教授作客專家訪談間，和網友們談談乙肝大小三陽轉換的意義。 巫教授是上海市（復旦大學附屬）公共衛生臨床中心的資深教授，從醫48年，對于常見傳染病的防治尤其是疑難病、乙型肝炎的診治積累了豐富的經驗，談到大小三陽網友都非常的關注。
首先請巫教授簡單介紹一下何為乙肝的大三陽和小三陽，他們各自代表什么意義，是否需要治療？
巫善明：大小三陽是大家通俗的講法，應該是人感染了乙肝病毒以后，在血液里的抗原抗體反應，對于乙肝兩對半檢查結果，通常把表面抗原、e抗原、核心抗體三個陽性稱為大三陽，如果是表面抗原、e抗體、核心抗體陽性則稱為小三陽，這個是通俗的說法，實際醫學上稱為e抗原陽性和e抗原陰性。
通常來講感染了乙肝病毒以后，大三陽說明病毒在體內的復制比較強，傳染性相對也比較高。如果是小三陽不是e抗原陽性而是e抗體陽性，相對來說在身體里面的復制可能是比較低或者是沒有。
2.大、小三陽是否都需要治療？
主持人：這兩種情況都需要治療嗎？
巫善明：對于大三陽和小三陽患者，需不需要治療還要參考病人肝功能的變化，就是轉氨酶的變化，還要看病毒復制的程度，就是HBVDNA的量。如果病人肝臟有炎癥，表現是肝功能增高，這種情況下一般是要進行抗病毒治療的，如果肝功能是正常的或者稍微高一點，像這種病人可以暫時不需要治療。
因為肝功能間接反應了肝臟的炎癥狀況，如果肝功能是正常的話說明肝臟基本沒有什么炎癥。盡管這個人感染了乙肝病毒，但這個病毒進入體內和人體之間是和平共處的，或者是共生的，在這種情況下醫學上叫做免疫耐受，相互不影響，就不需要治療，當然對周圍人可能還是有威脅的，因為畢竟傳染性是有的，所以對這種人從事的職業是有一點限制的，比如說餐飲業、旅游的限制是需要的，但是治療是不需要的。
另外還要參考體內病毒復制的程度，以及轉氨酶的程度，如果轉氨酶在正常值（40）的兩倍以上的時候，就應該考慮進行抗病毒治療，另外e抗原陽性和e抗原陰性對HBVDNA水平的要求可以相差一點，對e抗原陽性的大三陽的患者一般希望HBVDNA在10的五次方以上，這個是最好的治療時機，而e抗原陰性的小三陽的患者只要在10的4次方就需要治療了。
3.大三陽在三種情況下轉為小三陽 有些小三陽比大三陽更嚴重
主持人：很多網友對大小三陽認識不是很明確，會有一些誤區，認為大三陽比小三陽的傳染性大或者大三陽比小三陽的病情嚴重，像這種看法是不是正確？
巫善明：無論是大三陽還是小三陽，只要DNA有復制那么都是有傳染性的，當然它的表現形式可能有不同，大三陽的人往往轉氨酶比較高，HBVDNA也比較高，小三陽可能ALT的水平比大三陽要低一點，HBVDNA也低一點，但是這兩種都是有傳染性的。
而且我們具體情況要具體分析，所有的小三陽都是從大三陽變過來的，可以分三種情況，第一種情況是患者身體里感染乙肝病毒以后，自己身體產生一定的抵抗力以后把病毒清除，因此可以從大三陽轉為小三陽，但這種情況比較少，我們醫學上講是自然轉移，當然這種情況是好的，因為病毒基本控制了，ALT水平也基本正常，有一小部分人是這樣的，更多的人不會自然轉陰。
第二種情況，因為乙肝病毒是復制能力很強的病毒，醫學上統計，乙肝病毒每天產生的病毒量是10的12次方，就是一千億個拷貝數，這是非常厲害的，在這么嚴重的復制過程中間乙肝病毒容易發生變異，有一部分大三陽轉小三陽就是由于乙肝病毒的變異，變異發生的部位是在乙肝病毒的前C區或者是C區，發生病毒變異以后，e抗原表達不出了，就只是e抗體了。
實際上這種小三陽患者的傳染性比較高，而且危害比e抗原陽性的可能還要大，在歐洲地中海國家，意大利南部，法國，希臘地方乙肝患者主要是e抗原陰性的小三陽病人為主，這種病人一般年齡都比較大，大多數在40歲以上，最終演變成為肝硬化，肝癌的機會比大三陽還要大，這是第二種情況，病毒發生了變異，是小三陽，但是HBVDNA是高的，ALT水平還是高的，所以這種病人需要測定一下病毒的變異，這種病人肯定需要治療，否則危害很厲害。
第三種情況就是我們現在希望達到的，通過抗病毒的治療，把HBVDNA轉陰，而且把e抗原也轉掉了，產生e抗體，從大三陽轉為小三陽，這種病人是DNA也正常了，肝功能也正常了，這是我們抗乙肝病毒治療希望達到的一個現實的目標，或者治療達到這個程度病人就基本穩定了。
主持人：病人如果感染乙肝病毒以后剛開始一般都是以大三陽為主，后面會轉為三種情況，有些小三陽比大三陽的病情還是更加嚴重的，并且傳染性會更大。
巫善明：傳染性差不多，如果不治療可能預后會更差，有些病人會變成肝硬化，肝癌，所以對這些病人要更重視。今年5月份在香港召開的滬港肝炎會議上，當時報道中國大陸、中國臺灣、韓國，一共調查了將近2499例的慢性乙肝病人，結果發現大概e抗原陽性的慢性乙肝占了60%，e抗原陰性的占了40%，就說明e抗原陽性在目前國內還是主要的，e抗原陰性也不能忽視。
主持人：像大三陽轉小三陽的病人，最后會不會也變成第二種，也會出現小三陽變異的情況？
巫善明：實際上有時候在用藥治療過程中間病毒發生了變異，生物學就是這樣的，你要消滅它，它要不被你消滅，這樣的話就會發生耐藥變異，在S區，在C區，在P區都可能發生變異，所以有時候抗病毒治療，特別是有一些核苷類藥物的治療都可能發生，比如說用拉米夫定治療以后大三陽轉小三陽，但是DNA還是高的，后來一查是變異了，就說明不是病情好轉了，而是病發生變異以后成為一個小三陽。
4.有些小三陽治療的時間要比大三陽時間長
主持人：像這種小三陽患者和大三陽患者治療難度比起來會不會更大？
巫善明：從我們現在治療的目標和策略來看，無論是e抗原陽性還是e抗原陰性的慢性乙肝，治療的總體目標希望通過長期、持續的抑制乙肝病毒復制，這樣的話可以達到減輕肝臟病理炎癥壞死的目的，肝功能能夠恢復正常，這是我們一開始希望達到的，當然長期的目標是要阻止病人演變到肝硬化或者肝癌，使病人的生活質量能夠很好的保證，而且像這種病人可以減少以后由于中末期肝病而需要進行的肝臟移植，對慢性乙肝抗病毒治療的長期目標和遠期目標是這樣的。
這里還有一個問題就是用藥用到什么時候，是不是要終身用藥，到現在為止我們沒有這樣的提法，不像對糖尿病，高血壓要提終身用藥，特別是對e抗原陽性的慢乙肝，經過治療DNA轉陰了，肝功能正常了，e抗原轉陰了產生e抗體，達到這樣的情況下我們鞏固治療半年到一年這種病人就可以停藥了，當然這種病人停藥以后觀察一年到兩年以上，80%的病人都可以很好的穩定，所以e抗原的血清學轉換這個是我們非常重要的要求，比DNA的轉陰意義更大。
對e抗原陰性的慢性乙肝在治療過程中的HBVDNA抑制是可以見到的，肝功能是否正常也可以見到，但是它沒有一個e抗原的血清學轉變，所以對e抗原陰性的人來講，治療的時間就要長。
根據我們國家的指南，達到很好治療效果的e抗原的陽性是兩年，對e抗原陰性的至少是兩年半，像2007年美國肝臟病學會對e抗原陽性和陰性都要求最高目標實現表面抗原的轉陰，實際上這個難度還是很大的，所以如果說按照這個目標來講e抗原陰性的人治療的時間就很長了，三年、五年甚至于終身都有可能的。
5.選擇怎樣的治療方案能提高大三陽轉為小三陽的幾率
主持人：剛才說了慢性乙肝如果是大三陽的患者變為小三陽的話再鞏固一段時間就可以停藥了，這對于患者來說是非常好的指標，現在我們的乙肝治療最主要的是抗病毒治療，像這種需要治療的e抗原陽性的慢性乙肝或者大三陽患者治療用什么樣的藥物可以達到多大的機率轉化為小三陽？
巫善明：現在我們對慢性乙肝的治療是很明確的，這個是國內、國際一致的看法一定要進行抗病毒治療。抗病毒藥物分為兩大類，一大類就是干擾素，包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素，第二大類就是核苷（酸）類似物，到現在為止我們國家批準的干擾素有三個，核苷類藥物有四種，我們從上市的前后來講分別是拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定。
對待一個具體的病人怎么來考慮抗病毒治療，第一個要有抗病毒治療的指征，不管大三陽還是小三陽我們希望治療的時候轉氨酶要在正常值的兩倍以上，DNA復制到十的四次方以上，這種病人都可以進行抗病毒治療。
在治療的中間也要考慮很多問題，第一個希望抑制病毒效果很快的，一個是恩替卡韋，一個是替比夫定，這兩個藥抑制病毒的作用是很快的，一般治療三到六個月可以下降6個LOG左右，而拉米夫定是5個LOG左右，阿德福韋只有4個LOG左右。干擾素相應的比較慢。
第二個就是希望有比較高的e抗原的血清學轉換比率，我們為什么對e抗原陽性的病人強調要e抗原的血清學轉換，這里面有幾個理由，第一個就是出現了血清學轉換后停藥病情比較穩定，復發的機會比較少，第二個DNA也已經恢復正常了，肝功能也好了，病情穩定了，停藥以后復發也少，另外今后再發生到肝硬化，肝癌的機會就非常少了，在這個前提下治療好的話病情就能得到持續的緩解，工作、生活、婚姻等等就不會受到影響，所以我們對e抗原陽性要強調實現e抗原血清轉換。
現在看起來在核苷類藥物里面，國際上的實驗，包括中國的實驗看起來，用替比夫定治療以后兩年大概可以有47%的人可以e抗原血清轉換，其他核苷類的藥物大概只有10%到20%，這個是比較高的，當然干擾素治療了以后經過一年的治療停藥半年后觀察大概是32%，到兩年的時候差不多也是這樣的水平，所以從這一層意義上講替比夫定既有比較好的抑制乙肝病毒復制的作用，另外對e抗原的血清學轉換也具有比較好的作用。
主持人：替比夫定兩年能達到47%的血清學轉換，選擇的患者有些什么特點嗎？
巫善明：從我們自己的經驗，包括這次在香港會議上公布的資料，我們大陸、臺灣和韓國，大概e抗原陽性的患者90%以上DNA是小于9個LOG，另外81%的ALT大于正常的兩倍，像這種病人取得的效果會更好一點。
6.乙肝患者在治療過程中要注意什么？
主持人：另外患者在治療的過程當中要注意一些什么？需不需要定期的去監測？
巫善明：慢性乙肝治療的技術性要求很強，對患者來講一定要很好的配合醫生治療，碰到有什么問題，有什么想法隨時和醫生溝通，或者有什么疑問要根據醫囑很好的吃藥，有時候我接觸的一些病人往往在某一個醫生看的時候是隔天吃藥的或者有的時候是吃半片，有時候出差藥都不帶的，這種都不太好，會影響醫生的治療。
如果有什么不良的反應要跟醫生反饋，同時，作為傳染科的專科醫生應該對國內的指南，國際的指南了解得非常透，我也是經常把這些指南復習一下，因為有時候醫生還要溫故而知新，核苷類藥物到現在差不多有十多年的歷史了，發展很快，新的東西很多，我們2005年12月份頒布的慢性乙肝防治指南到現在將近3年，這三年里面科學發展很多，所以今年中華醫學會把我們的指南要進行更新。今年9月份在杭州全國感染病學上面要提交大家討論，這方面的知識更新還有很多，醫生要跟上這方面抗病毒知識的更新，要吸收。
比如說我們過去對抗病毒治療有一個續貫治療，這個比較容易發生耐藥變異，發生耐藥變異以后現在主張聯合治療，另外要定期的進行檢測，有很多東西可以進行預測的，對于乙肝病毒的治療有一個路線圖，根據某一個抗病毒藥物的特性往往在半年的時候檢測是很重要，判斷這個藥效果好不好，需不需要加藥，根據路線圖可以優化治療。現在還強調個體化的治療，所以也要因人而異，根據病人不同的情況進行不同的治療，還要加強監測，加強醫患之間相互的溝通，當然還有醫生本身不斷的學習提高，這樣可以把治療的效果提得更高。
7.大三陽轉為小三陽后 病情是否會反復
主持人：大三陽患者轉為小三陽以后是不是預示著病情就這樣穩定下去了，還是會出現反復？
巫善明：經過有效的抗病毒藥物治療，達到了DNA轉陰，e抗原血清學轉換以后，只要再繼續鞏固治療6個月，甚至一年，這種情況下停藥以后80%的人病情一直是很穩定的，當然對這些病人以后還要進行定期的監測，隨訪，剛開始停止治療的時候每三個月一次，過了一年以后比較好的話每四個月一次，每半年一次，還有患者不要認為萬事大吉了，有一些自我保健意識也是很重要的，比如，酒是肝臟的大敵，喝酒這個不良的習慣要改掉，還有就是生活的作息習慣要規律，包括晚上打牌，下棋，看電視，夜生活都要注意，生活要保持一定的規律。
現在已經有16、7年的隨訪結果了，只要e抗原血清發生轉換以后，再發生肝硬化，肝癌的情況是非常低的，我這里有一個數字，如果患者表面抗原和e抗原全部轉掉了，肝功能正常的，這種病人發生肝癌的相對危險性作為1的話，如果他是e抗原陰性的，表面抗原陽性的危險性要增加將近10倍，如果是e抗原還是陽性的，危險性是60倍，把e抗原陰性和陽性的以后轉為肝癌的危險性大概要高六倍。如果e抗原血清轉換以后肝硬化的發生率就很少，經過16年的隨訪由e抗原血清轉換發生肝硬化的大概只有10%，沒有轉換的是45%，大概相差差不多將近5倍，經過長時間隨訪說明e抗原血清轉換是能夠經得起考驗的。
8.單純保肝降酶的藥物最好少用
主持人：對于慢性乙肝患者來講除了大三陽，小三陽這個指標以外，患者還應該注意一些DNA和轉氨酶這些指標，不能只是單純的看大小三陽。
巫善明：對，這里面有比較重要的，我們在抗病毒治療的時候，有明顯降酶作用的藥還是不用用，因為有時候會造成臨床上的假象，我們過去也碰到很多人經過5年的保肝治療，肝功能好了，但是DNA還是高，甚至于體檢發現已經變成肝硬化了，單純的降酶藥還是少用。反過來有的人講經過三年治療病情怎么還沒好，關鍵問題是沒有抗病毒，抗病毒是主要的，當然保肝、降酶也是需要的，但是主次一定要分清楚。
9.巫善明教授對回答網友提問
網友：我是大三陽的患者，DNA是10的七次方，肝功正常，前一段時間在報紙上看到一家醫院采用體細胞治療法，這個可靠嗎？
巫善明：目前國內、國際經過我們藥品監督管理局批準上市的藥，這些被證明是有抗病毒作用的，是安全可靠的。建議患者不應該隨便把自己作為動物實驗一樣的用一些藥，這些藥嚴格來講都是違反我們藥品管理局批準的，比如說我們現在有一種治療性的疫苗，國家已經同意三期臨床，在某一些醫院進行觀察，在最終報告沒有出來以前也不可能隨便加以運用，所以一定要經過國家藥品監督管理局的批準，沒有這個批準有很多東西可能就是違法的。畢竟人的生命是第一的，我勸這位患者不要輕易的去嘗試，盡管現在媒體、宣傳部門抓了很多不實的宣傳，但是在半夜里還有很多這方面的廣告，我再次很慎重的奉勸大家不要去輕信。
網友：患乙肝十多年了，現在要考大學了，是小三陽，肝功正常，DNA是10的四次方以下，這種情況需不需要治療？
巫善明：小三陽正好是四次方，肝功能也好，這種情況是病人處于一個免疫耐受期，病毒和我們人體之間和平共處，根據我們臨床的經驗用抗病毒藥物效果是不好的，再用下去還可能發生病毒的變異，我的建議最好還是加強觀察，我們希望治療要在一個最適宜的時候進行，如果轉氨酶高上來了，抓住這個機會治療，藥物和錢都要用在刀口上，如果家里面有肝癌的家族史的或者本人在這方面要求很迫切的話，可以考慮做一個肝活檢，如果證明有炎癥也是可以接受治療的，如果沒有什么炎癥或者輕度炎癥也不需要治療。
主持人：小三陽的患者也會處于免疫耐受期？
巫善明：大三陽，小三陽都可能有免疫耐受期，如果這種病人有家族史的或者有迫切要求的，我們都建議做一個肝活檢，而且這個技術是很安全的，這樣的話就可以考慮是不是要及時的治療，醫生定期隨訪畢竟還是消極的，能不能及早來訪肝活檢是很好的辦法，出現了肝炎再進行治療，我們也發現極少數的在不知不覺中間已經發展到肝硬化了，那這個治療就晚一點了，所以要加強觀察，如果本人對這方面要求比較高，也比較懂的話我還是建議做肝活檢。
網友：乙肝病毒發生變異以后會變成小三陽，這個依然是乙肝病毒還是會變異成另外一個病毒？
巫善明：乙肝病毒到現在為止只有一個病毒株，所有的e抗原陰性，小三陽的病毒都是從大三陽轉過去的，不是另外的病毒株，一種是身體自己出現免疫力把病毒清除掉了，第二種就是病毒在復制的過程中間或者由于治療不當發生變異了，另外是大三陽經過治療以后變成小三陽。
網友：一年前知道自己得了乙肝，高考的時候檢查是大三陽，肝功正常，現在大學畢業肝功不正常了，用了幾個月的藥物把肝功恢復正常變成小三陽了，像這種情況還需要繼續吃藥嗎？要達到什么樣的狀態才是盡頭？
巫善明：一定要查DNA，如果是用抗病毒藥物治療的，DNA轉陰了，肝功能也正常了，這種情況就說明實現了e抗原的血清轉換，這是非常好的，按照我們國家的指南，第一年是一個基礎治療，如果現在e抗原轉掉了變小三陽了，而且DNA也正常了，ALT也正常了，這樣堅持再用一年，期間每隔四到六個月復查一次，如果好了就停藥。還有就是不用抗病毒治療，病毒本身發生變異，也會有這種情況，所以DNA首先要做檢測，DNA如果是陰性的要祝賀他，治療的現實目標達到了，只要再鞏固治療一年就可以了。
網友：乙肝病毒攜帶者和小三陽有什么區別？
巫善明：乙肝病毒攜帶者現在分為兩種，一種叫慢性表面抗原攜帶者，就是單獨的第一個陽性持續六個月以上，也可以e抗體陽性，但是DNA是正常的，肝功能正常的，這個叫慢性表面抗原攜帶者。另外一種叫非活動性的乙肝病毒感染者，這個就是指大三陽經過治療以后轉成小三陽了，DNA轉陰了，肝功能也好了，這個就說明病情沒有活動，這個是得了病以后，經過治療以后的情況，第一種情況是沒有發病的。小三陽的患者可以是攜帶者，也可以是患者，所以現在健康攜帶者，慢性攜帶者基本不太用了，就分為慢性表面抗原攜帶者和非活動性的乙肝病毒感染者。
10.巫善明教授對網友的建議以及出診信息
主持人：最后請巫教授對我們今天的訪談做一個小結，并且對我們的網友提一些建議。
巫善明：今天主要是講大小三陽的問題，請網友們要正確的理解和對待大小三陽，另外我們不能光孤立的看大小三陽，還需要進行肝功能和DNA同步的檢測，這樣就有利于醫生來判斷需不需要治療，怎么治療，治療的療程應該是多少，現在抗病毒治療發展了十幾年，乙肝患者不要緊張，不要恐慌，按照我們目前的手段對乙肝治療應該充滿信心。
主持人：最后請巫教授介紹一下自己的出診時間和地點。
巫善明：上海市公共臨床衛生中心門診部四樓，地址是水電路56號，一般需要預約的，每星期一上午在我的工作室預約。
主持人：我們今天的訪談到此結束，非常感謝各位網友的關注以及巫教授的光臨指導，謝謝！
TAG：乙肝大三陽 大三陽 小三陽 大三陽轉小三陽 替比夫定
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