正視肥胖相關的非酒精性脂肪肝

　　即使科技與藥物不斷進步的今天，慢性肝病至今仍是人類沉重的健康負擔和五大死亡原因之一，并且近期內肝病殘疾和死亡亦無減輕跡象。究其原因主要為肥胖癥、糖尿病、酒精中毒及其相關的脂肪肝增加迅速，并且臨床上慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的病例越來越多。更為嚴峻的是，肥胖相關的非酒精性脂肪肝除可直接導致肝病相關殘疾和死亡外，還與糖尿病、動脈硬化性心腦血管疾病以及惡性腫瘤關系密切。為此，關注肝臟健康，須正視肥胖相關的非酒精性脂肪肝。

　　流行病學研究表明，當前脂肪肝正呈全球化流行趨勢，肥胖與脂肪肝的關系比過量飲酒更為重要。2003年上海市成人脂肪肝患病率高達17％，其中89％為非酒精性肝脂肪肝，而酒精性脂肪肝僅占5％。非酒精性脂肪肝現已成為我國發達地區和富裕階層慢性肝病和健康查體肝功能異常的首要病因。隨著我國經濟的發展，高脂肪高熱量的膳食結構以及多坐少動的生活方式和酒精消耗量的增加，國人脂肪肝的患病率增長迅速，10年之間許多地區脂肪肝患病率成倍增加并且呈低齡化和大眾化趨勢。與酒精性脂肪肝不同，肥胖相關的單純性脂肪肝患者肝病進展速度慢，肝硬化及其相關并發癥的發生概率低。畢竟健康查體所發現的非酒精性脂肪肝絕大多數為預后良好的單純性脂肪肝，而伴有肝臟損傷的非酒精性脂肪性肝炎患者僅占10%，脂肪肝相關肝硬化的發生率則更低（2%左右）。然而，越來越多的證據表明脂肪肝及其伴隨的肥胖和糖尿病是其他慢性肝病患者肝炎活動和肝纖維化進展潛在的危險因素，脂肪肝不僅可以促進慢性病毒性肝炎患者肝臟損傷程度和肝病進展速度，而且可能會降低干擾素抗病毒治療的效果。俗話說“胖人體虛，胖肝易損”。事實上，脂肪沉積的肝臟對藥物、環境毒素、缺血和缺氧的敏感性增強，脂肪肝患者比正常人更易發生藥物與中毒性肝病以及外科手術后肝臟損傷。此外，肥胖、糖尿病、酒精濫用及其相關脂肪肝還是眾多慢性肝病患者肝臟癌變的危險因素。而積極治療肥胖和減輕肝脂肪沉積對于慢性肝病合并脂肪肝患者往往伴隨肝臟損傷的減輕以及進展性肝纖維化的改善。面對當前肝臟疾病譜的改變，以及嗜肝病毒感染、酒精中毒、脂肪中毒等病因或危險因素的在同一個體的不同組合，推測目前所見肝病患者的臨床特征、治療轉歸和預后會與原先的慢性病毒性肝炎有所不同，如何正確處理這些患者已成為當前肝病診斷和鑒別診斷以及治療和監測的難點和熱點。最近我們通過2000例肝活檢標本的研究發現，慢性乙型肝炎患者合并脂肪肝并不少見，肝活檢肝細胞脂肪變的患病率為14%并呈逐年增高趨勢（2005年到2007年分別為11%、14%和18%），肥胖、糖尿病為這些患者脂肪肝的主要原因。代謝紊亂和脂肪肝是低病毒載量的乙肝表面抗原陽性患者轉氨酶升高的常見原因，肝脂肪變在抗病毒治療達到病毒學應答（病毒轉陰）而無生化學應答（轉氨酶持續升高或不降反升）的慢性乙型肝炎患者非常多見。為此，對于脂肪肝合并其他肝病患者，在治療原發的肝臟疾病時，即使肝脂肪變不是其肝臟損傷的主要原因，我們也應考慮伴隨的肥胖以及代謝紊亂等因素，通過運動和飲食控制來減重以及胰島素抵抗的治療等有時會起到意想不到的效果。為此，我們建議慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者在抗病毒治療之前，最好先進行為期半年以上的戒酒和減肥治療以提高抗病毒治療的效果。如果患者隨訪中肝功能酶學指標恢復正常則可考慮暫不使用干擾素抗病毒治療，患者的肝損傷可能為脂肪肝所致而非免疫攻擊，此時患者仍處于免疫耐受期，即使采用大劑量的干擾素治療通常亦難以起效。

　　與其他肝病不同，肥胖相關脂肪肝的危害并不僅僅局限在肝臟，肝臟肥胖（脂肪肝）對全身的影響通常比肝病本身還要嚴重。就肥胖對全身健康的影響而言，中國人比歐美人種更不耐胖，體重和腰圍輕度增加時就會造成糖脂代謝紊亂。體內脂肪含量比單純體重增加（體重指數），腹部內臟脂肪（腰圍）比臀部皮下脂肪（臀圍），異位沉積在肝臟的脂肪（脂肪肝）比脂肪組織內的脂肪，更易引起脂肪中毒和代謝綜合征。脂肪肝與代謝紊亂互為因果，兩者之間存在惡性循環。對于無過量飲酒史的熱量過剩患者來說，肝臟B超檢查所發現的彌漫性脂肪肝比腰圍增粗和體重超標更能反映代謝綜合征和“惡性肥胖”。即使是體重和腰圍均正常的非酒精性脂肪肝患者，合并存在血脂紊亂、高血壓、餐后血糖增高和糖尿病的比率也顯著高于對照人群；并且非酒精性脂肪肝在確診后數年內糖尿病、動脈硬化性心血管疾病和代謝綜合征相關腫瘤的發生率顯著增高。與性別年齡相同的對照人群相比，非酒精性脂肪肝患者醫療費用顯著增加而預期壽命則顯著縮短，死亡原因主要為糖尿病、心腦卒中和肝外惡性腫瘤，而肝硬化則僅發生于非酒精性脂肪性肝炎患者。越來越多的研究證實,非酒精性脂肪肝可作為2型糖尿病和冠心病的早期預測指標。非酒精性脂肪肝和不明原因的肝酶（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和谷氨酰轉肽酶）增高不僅是肝硬化的前期病變，而且是2型糖尿病、動脈硬化和冠心病的獨立預測因子，監測血清肝酶指標不僅僅是傳統意義上的肝功能監測,其臨床意義和重要性尤如對血脂和血壓等健康指標的監測。盡管非酒精性脂肪肝目前尚未被視為代謝綜合征的組成部分,但是肝臟脂肪沉積（脂肪肝）已經被越來越多的專家視為肝臟和全身脂肪中毒的“晴雨表”，從而為早期防治糖尿病、代謝綜合征及其相關并發癥提供高危人群。非酒精性脂肪肝患者即使存在肝酶增高、肝臟腫大甚至肝硬化，只要肝功能尚處于代償狀態，根據動脈硬化防治的需要就可常規使用他汀類藥物有效降低血脂。

　　總之，非酒精性脂肪肝及其伴隨的代謝紊亂不但可以參與慢性肝病的發生和發展，而且是2型糖尿病、動脈粥樣硬化和冠心病的獨立預測因素。在廣大非酒精性脂肪肝患者中，心腦血管事件和糖尿病相關并發癥可能比肝硬化更早見、更多見且更致命。為此，對于肥胖和代謝紊亂患者應定期通過肝功能和肝臟B超檢查明確有無脂肪肝，而對于非酒精性脂肪肝和不明原因的肝酶異常患者除應警惕肝硬化之外，還需常規檢查并動態監測代謝紊亂及其相關并發癥。保持良好體形以及有效控制血脂、血糖和血壓，對于防治肝炎、肝纖維化以及糖尿病和動脈粥樣硬化同樣重要和有效。

TAG：肥胖 脂肪肝 酒精