脂肪肝是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪性變，流行病學所調查的主要為酒精、肥胖等引起的慢性脂肪肝。70年代曾報道肝活檢檢出率約5%，80年代末日美等學者利用Ｂ超普查發現，脂肪肝發病率約占平均人口的10%，肥胖和糖尿病患者的50%，嗜酒者的57.7%；肝活檢非酒精性脂肪性肝炎(NASH)檢出率在西方國家為7～9%，日本為1.2%；酒精性肝炎(AH)患者約為NASH的10～15倍。
    近年來由于生活水平提高、飲食結構變化及預防保健措施相對滯后，脂肪肝發病率仍在上升，且發病年齡越來越小。AH是西方國家的常見疾病，在我國發病率有增多的趨勢，臨床表現變異較大，基本治療在于戒酒和改善營養狀態。NASH可以是一個獨立的疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理過程，肥胖癥，藥物和毒物中毒，營養不良，糖尿病，妊娠，肝炎病毒或其他病原體感染以及先天性代謝缺陷等都可引起。雖然NASH常認為是良性病變，但其肝纖維化的發生率約高達25%，且約1.5～8.0%的患者可進展為肝硬化。目前的治療仍以去除病因為主，減重、飲食治療并輔以藥物可有效地控制病變的進一步發展，并可使病情逆轉。
    一、脂肪肝的概念正常人每100克肝濕重約含4～5克脂類，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約7%，余為膽固醇酯等。當肝細胞內脂質蓄積超過肝濕重的5%，或組織學上每單位面積見1/3以上肝細胞脂變時，稱為脂肪肝。除以增加為主外，其它脂類成分、糖原含量、羥脯氨酸、肝臟蛋白質及水分也相應改變。由于脂代謝酶的遺傳性缺陷而導致脂肪酸、膽固醇或類脂復合物在肝臟等處沉積的脂沉積癥不屬于脂肪肝的范疇。
    二、脂肪肝的病理學評估綜合評估脂肪肝病理改變有助于了解其病因、肝結構的損害及預后，完整的評估包括脂肪肝的類型(大泡型、小泡型、混合型、灶性型及脂肪性肉芽腫)、肝腺泡區的部位(小葉中央靜脈周圍Ⅲ帶、匯管區周圍Ⅰ帶)以及脂肪肝的分型和分期三方面。根據肝臟脂質含量占肝濕重的比率或肝活檢組織病理切片脂肪染色鏡檢，可將脂肪肝分為輕度(含脂肪5～10%或每單位面積見1/3～2/3的肝細胞脂變)、中度(含脂肪10～25%或2/3以上肝細胞脂變)和重度(含脂肪25～50%或以上，或幾乎所有肝細胞均發生脂肪變)三型。根據肝組織病理學變化，可將脂肪肝分為三個時期，Ⅰ期為不伴炎癥反應的單純性脂肪肝，Ⅱ期為伴有匯管區炎癥和纖維化的脂肪性肝炎，Ⅲ期為脂肪肝伴肝小葉內纖維組織增生乃至完全纖維化假小葉形成即脂肪性肝硬化。脂肪肝的分型和分期之間并無必然聯系，從脂肪肝至脂肪性肝硬化的轉化過程中，脂肪性肝炎是一個重要的中間環節，但酒精性脂肪肝有時例外。
    三、脂肪肝的發病機制脂肪肝的發病機理至今尚未明確，下列因素可能起一定的作用。
    1. 脂肪代謝異常：(1)游離脂肪酸輸送入肝增多；(2)肝合成游離脂肪酸或由碳水化合物合成甘油三酯增加；(3)脂肪酸在肝線粒體b氧化減少；(4)極低密度脂蛋白合成分泌減少，甘油三酯轉運障礙。
    2. 激素影響：雌激素、皮質醇、生長激素、胰高糖素、胰島素及胰島素樣生長因子等，可能通過改變能量代謝來源而誘發脂肪肝形成。
    3. 環境因素：飲食、營養狀態、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素與脂肪肝及其并發脂肪性肝炎、肝硬化有關。
    4. 遺傳因素：無論是酒精性或非酒精性，都存在一定的遺傳發病因素。ALD是多基因遺傳性疾病，乙醇脫氫酶(ADH)、細胞色素P450 2E1(CYP2E1)或稱微粒體乙醇氧化系(MEOS)、醛脫氫酶(ALDH)均有遺傳多態性，當存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH時，可致乙醛產生率增加而氧化率減退。
    5. 氧應激及脂質過氧化損傷：促氧化物增多和抗氧化物減少的氧應激，可致來自分子氧的游離基或反應性氧產生增加，反應性氧與多價不飽和脂肪酸起脂質過氧化反應生成過氧化脂質。
    6. 免疫反應：新抗原表達、淋巴細胞表型改變、體液抗體及細胞因子出現與免疫反應有關。
    7. 肝篩改變：肝竇內皮細胞層呈篩孔狀結構(即肝篩)，其對脂質代謝具有選擇性，以維持肝臟結構的正常；肝篩結構和功能的變化可引起脂質代謝障礙導致脂肪肝、肝纖維化和肝硬化。
    8. 游離脂肪酸的作用：肝臟脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受損在脂肪性肝疾患的形成過程中起著關鍵作用。
    9. 缺氧和肝微循環障礙：長期嚴重的脂肪肝可因肝內代謝嚴重紊亂或者脂變的肝細胞壓迫肝竇，引起肝細胞缺血壞死，從而誘發肝纖維化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝發生肝硬化的進程和機率不同，可能與兩者引起肝微循環障礙及缺氧的程度不同有關。
    四、脂肪肝的臨床表現脂肪肝并非臨床上一個獨立性疾病，而是各種原因引起肝脂肪蓄積過多的一種病理狀態，可伴有或不伴有臨床表現。接觸大量有毒化學物質、服用大量四環素后或妊娠急性脂肪肝、Reye綜合癥的小泡性脂肪肝，多呈急性經過，臨床表現及預后與急性重癥肝炎相似。酒精、糖尿病、肥胖癥等引起的大泡性脂肪肝，多為隱匿性起病，因缺乏特異的臨床表現，常在體檢或高血壓、膽石癥、冠心病等其它疾病就診時發現。好發于41～60歲，兒童亦可累及；女性多于男性；常有各種誘致脂肪肝的危險因素存在。大多數患者無自覺癥狀，尤為輕度、非酒精性脂肪肝；少數患者可有腹部不適、右上腹隱痛、乏力等，肝臟常輕度腫大，僅4%患者有脾大，8%有暫時性蜘蛛痣及門靜脈高壓的體征。脂肪肝的臨床表現與肝臟脂肪浸潤程度成正比，在肝內過多的脂肪被移除后癥狀可消失；伴隨脂肪肝的發展，可由肝纖維化進展為肝硬化。
    五、脂肪肝的診斷
    (一)存在常見的危險因素：包括肥胖、糖尿病、高脂血癥、嗜酒、服藥史(常見有四環素、丙戊酯、乙酰水楊酸、糖皮質類固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯啶、氨甲喋呤、某些抗腫瘤藥及降血脂藥等)。
    (二)血液生化檢查：血清酶、b球蛋白、鐵蛋白、Apo A1以及膽汁酸常升高，白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間(PT)一般無變化。臨床病理研究發現，僅20%～30%的脂肪肝有上述一項或一項以上血清學指標異常，且無特異性，因而實驗室檢查并不能確切反映脂肪肝及其病因。
    (三)影像學檢查 
    1. 超聲檢查：彌漫性脂肪肝在Ｂ超圖像上有其獨特的表現：(1)肝腎對比或肝腎回聲差異，肝實質回聲強度>腎回聲；(2)肝前后部回聲差異，近場回聲密集增強而遠場衰減；(3)肝內管道結構特別是靜脈變細不清；(4)肝臟輕度或中度腫大。近來趨于把這些標準量級化，以綜合積分判斷脂肪肝程度。Ｂ超可檢出肝脂肪含量達30%以上的脂肪肝，肝脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感性可達90%。亦有報道認為，在非纖維化的肝臟中，超聲診斷脂肪肝的敏感性達100%。Ｂ超現已作為脂肪肝的首選診斷方法，并廣泛用于人群脂肪肝發病率的流行病學調查。近來國外報道Ｂ超診斷脂肪肝的陽性預測值為67%。
    2. CT：彌漫性脂肪肝表現為肝的密度(CT值)普遍低于脾臟、腎臟和肝內血管，增強后肝內血管影顯示得非常清楚，其形態走向均無異常。CT值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負相關，因脾臟CT值常較固定，故肝/脾CT值的比值可作為衡量脂肪肝程度的參考標準，或作為隨訪療效的依據。CT對脂肪肝的診斷具有優越性，其準確性優于Ｂ超，但費用昂貴及有放射性是其不足之處。另外，磁共振及肝動脈造影主要用于超聲及CT檢查診斷困難者，特別是局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑒別時。
    (四)肝活檢超聲引導下肝穿刺活檢組織細胞學檢查是確診脂肪肝，特別是局灶性脂肪肝的主要方法，在形態學檢查時作必要的特殊染色、免疫組化、組織生化測定及特殊細胞學檢查等，可提高診斷的目的性。因肝活檢有創傷性，患者難以接受，故目前主要用于：(1)局灶性脂肪肝與腫瘤區別；(2)探明某些少見疾病，如血色病、膽固醇酯貯積病、糖原貯積病等；(3)無癥狀性可疑NASH，肝活檢是唯一診斷手段；(4)戒酒后ALD或ALD有不能解釋的臨床或生化異常表現者；(5)肥胖減少原體重10%后肝酶學異常仍持續者，需肝活檢尋找其它原因；(4)任何懷疑不是單純肝細胞脂變或疑多病因引起者。
    六、脂肪肝的治療
    (一)基本原則及早治療，防止其并發癥。指施包括：(1)治療原發病，尤注意易被忽視的病因，如藥物性肝損害、磷中毒、肉堿缺乏狀態、甲狀腺功能亢進或減退、Wilson病、重癥貧血及心肺功能不全的慢性缺氧狀態等；(2)飲食治療，糾正營養失衡；(3)維持理想體重及必要的鍛煉；(4)維持相對正常的血脂及血糖水平；(4)行為糾正及自我保健意識的教育；(6)防止肝細胞壞死、炎癥及肝纖維化。
    (二)飲食治療1. 酒精性脂肪肝：禁酒和糾正營養不良可使大部分脂肪肝在1～6周內消退但也有需４個月或更長才消退者。飲食應給高熱量、高蛋白，并補充少量維生素。如總熱量足夠而蛋白質攝入不足，可促使繼續形成脂肪肝。飲食中減少單糖和多價不飽和脂肪酸，但要有必需脂肪酸，脂肪以不超過總熱量的15%～20%為宜。治療量維生素可糾正臨床及實驗室異常，但對肝內脂量并無影響。2. 肥胖相關性脂肪肝：減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。飲食療法和鍛煉是減重的基礎。
    (三)運動治療運動治療是對肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝患者在醫生指導下完成適量的運動，即最大強度的50%左右，心率達到一定標準(20～30歲130次/分，40～50歲120次/分，60～70歲110次/分)，每次持續10～30分鐘，每周３次以上。
    (四)藥物治療藥物輔助治療要合理。脂蛋白代謝紊亂涉及多因素多環節，不僅反映在血循環水平，也反映在組織、細胞及分子水平，特別是注意到脂質過氧化與炎癥及纖維化關系后，人們力圖尋找藥物干預，遺憾的是迄今臨床上尚無滿意的藥物。(1)膽堿和L-肉堿，僅適用于相關的營養不良性脂肪肝。(2)多價不飽和卵磷脂，為肝竇內皮和肝細胞膜穩定劑，可降低脂質過氧化，減少肝細胞脂變及其伴同的炎癥和纖維化，但因富含亞油酸，對不能戒酒者應慎用。(3)S-腺苷甲硫氨酸，通過質膜磷脂和蛋白質的甲基化影響其流動性和微粘性，通過轉硫基化增加肝內谷胱甘肽(GSH)、硫酸根及�；撬崴�平，對惡性營養不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。(4)抗氧化劑，還原型GSH、�；撬帷�b胡羅卜素、維生素E、g月見草-E、硒有機化合物(ebselen)、silymarin及氨基類固醇衍行物Lazaroid等，有可能減少氧應激損害及脂質過氧化誘致的肝纖維化，但有待證明其確切療效。(5)熊去氧膽酸，有類似膽固醇樹脂消膽胺的作用，可降低血脂，并可穩定肝細胞膜和抑制單核細胞產生細胞因子。(6)降脂藥：有異議，需待解釋。許多降血脂藥可能趨使血脂更集中于肝臟進行代謝，反而促使脂質貯積并損害肝功能。(7)中藥，日本報導大、小柴胡湯治療脂肪肝有效，國內也有應用其它復方的報導，但均缺乏嚴格的臨床試驗，療效尚待肯定。常用的中藥有丹參、川芎、澤瀉、何首烏、山楂、枸杞子、黃岑、黃精、姜黃及大黃等。
    八、脂肪肝的預后
    脂肪肝的預后取決于其病因、四環素、黃磷中毒、妊娠等引起的急性脂肪肝預后險惡，死亡率很高。絕大多數慢性脂肪肝預后良好，如能早期診治，可以阻止脂肪肝的進一步發展，甚至使其逆轉；罕見酒精性脂肪肝其脂肪囊腫破裂，發生脂肪栓塞死亡。病毒性肝炎合并脂肪肝時，其預后基本上取決于肝炎本身的進程。非酒精性脂肪肝的重癥度未必與肥胖程度及高脂血癥、高血糖相關，而可能與導致纖維化的重癥糖尿病及體重驟減有關。肝纖維化和肝硬化是影響慢性脂肪肝預后的重要因素，一旦發展為肝硬化，其預后與一般的門靜脈性肝硬化相同。

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