上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院脂肪肝診治中心范建高 蔡曉波

 

　　 王經(jīng)理人高馬大，10年前查體發(fā)現(xiàn)有脂肪肝和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，為此他利用經(jīng)常出差的機(jī)會(huì)跑遍了全國(guó)各大醫(yī)院，幾乎嘗試了各種保肝藥物。雖然門診醫(yī)生都建議他要戒酒和減肥，然而“人在江湖、身不由已”，煙酒應(yīng)酬仍是家常便飯，結(jié)果肥胖和脂肪肝程度越來越重。最近終因肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血急癥入院，雖經(jīng)積極搶救仍未能挽救生命。

 

　　脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，與肝炎、肝硬化、肝癌關(guān)系密切。據(jù)歐美學(xué)者統(tǒng)計(jì)，脂肪肝的患病率約占平均人口的10%，肥胖和糖尿病患者的50%，長(zhǎng)期嗜酒者的57.7%。臨床研究表明，在肥胖和糖尿病所致的非酒精性脂肪肝中，1/2至1/3的患者為非酒精性脂肪性肝炎，后者10年內(nèi)肝硬化和肝病相關(guān)死亡的發(fā)生率分別為20%和12%；酒精性脂肪肝的預(yù)后則更差，大約40%的酒精性脂肪肝合并酒精性肝炎，而酒精性肝炎的5年生存率不到50%，多數(shù)患者死于肝功能衰竭和肝硬化。為此，脂肪肝不再看成是一種預(yù)后良好的疾病，就酒精性脂肪性肝炎而言其預(yù)后并不比胃癌等惡性腫瘤好，脂肪肝現(xiàn)已成為肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。

 

　　盡管科學(xué)發(fā)展迅速，新的藥物層出不窮，然而至今仍無解酒和防治脂肪肝的特效藥物。目前脂肪肝的治療主要致力于去除或減輕導(dǎo)致肝臟損害的兩大危險(xiǎn)因素----嗜酒和肥胖。事實(shí)上，戒酒對(duì)于酒精性脂肪肝絕對(duì)有效，肝內(nèi)脂肪沉積一般在戒酒數(shù)周內(nèi)完全消退；酒精性肝炎患者及時(shí)戒酒，肝臟炎性損傷亦可在半年至一年內(nèi)恢復(fù)正常；即使已發(fā)展至酒精性肝硬化，如能堅(jiān)持戒酒，亦可減慢肝病進(jìn)展速度，減少肝腹水、消化道大量出血及肝功能衰竭的發(fā)生，并可為肝移植創(chuàng)造條件。同樣地，對(duì)于肥胖所致單純性脂肪肝患者，減肥可能是唯一有效的治療選擇；而對(duì)于肥胖相關(guān)的脂肪肝合并肝功能異常者，科學(xué)減肥可提高保肝藥物的治療效果。一般地，體重每下降1%，轉(zhuǎn)氨酶下降8.3%，體重下降10%，則增高的轉(zhuǎn)氨酶多能恢復(fù)正常，伴腫大的肝臟回縮、肝內(nèi)脂肪消退。肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考慮同時(shí)進(jìn)行減肥治療，特別是在抗病毒藥物治療無效時(shí)。事實(shí)上，許多慢性乙型肝炎病毒感染的個(gè)體可能本來并無肝炎表現(xiàn)，但因近期內(nèi)體重和腰圍增加并發(fā)脂肪性肝炎，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶增加，此時(shí)最好的處理措施是減肥而非抗病毒治療，因?yàn)榫透螕p原因而言乙型肝炎病毒僅僅是旁觀者。肝移植術(shù)后出現(xiàn)肥胖相關(guān)肝病者，應(yīng)及時(shí)采取相關(guān)措施控制體重，以防脂肪肝和肝損復(fù)發(fā)。

 

　　鑒于脂肪肝是一種多病因引起的獲得性疾病，尋找與去除病因和積極控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病對(duì)脂肪肝的防治至關(guān)重要。對(duì)于大多數(shù)脂肪肝患者首先應(yīng)明確脂肪肝可能的病因及誘因，尤需注意易被忽視的因素，如藥物的副作用、工業(yè)毒物和環(huán)境毒素中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血以及心肺功能不全的慢性缺氧狀態(tài)等。大多數(shù)藥物性脂肪肝在及時(shí)停用相關(guān)藥物后2～3月內(nèi)，可完全恢復(fù)正常。長(zhǎng)期饑餓及蛋白質(zhì)-熱量不足所致的脂肪肝通過在飲食中補(bǔ)充蛋白質(zhì)或氨基酸以及足夠熱量后，肝臟病變可迅速逆轉(zhuǎn)。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所致脂肪肝應(yīng)避免過高熱量及過多脂肪乳劑的輸注，并盡可能及早開放經(jīng)口或管飼飲食。慢性肝炎患者不論病情是否需要，長(zhǎng)期過高熱量攝入和過分強(qiáng)調(diào)休息，均可因體重增加而誘發(fā)脂肪肝，故應(yīng)盡可能避免這些因素。小腸改道手術(shù)所致的脂肪肝應(yīng)重新作吻合手術(shù)，恢復(fù)改道前情況，并補(bǔ)充必需氨基酸。妊娠期急性脂肪肝在中止妊娠和控制并發(fā)癥后，肝內(nèi)脂肪沉積可完全消退，且不留任何后遺癥。妊娠嘔吐引起的脂肪肝補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后肝臟損傷消失；局灶性脂肪肝除針對(duì)其可能的病因進(jìn)行治療外，一般無需特殊處理。由此可見，去除病因和控制原發(fā)病是治療脂肪肝的根本方法。

 

　　脂肪肝的治療原則可概括為：①去除病因和誘因，積極處理原發(fā)疾病或伴隨疾病；②調(diào)整飲食方案、糾正營(yíng)養(yǎng)失衡；③堅(jiān)持必要的體育鍛煉以維持理想的體重；④自我保健意識(shí)的教育以糾正不良行為；旨在維持相對(duì)正常的血脂、血糖水平以及胰島素敏感性，促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退；⑤必要時(shí)輔以保肝藥物，以預(yù)防單純性脂肪肝發(fā)生脂肪性肝炎，并促進(jìn)脂肪性肝炎康復(fù)。然而如果不能及時(shí)去除病因和誘因，則用再好的保健品和藥物也不可能有效阻止肝病進(jìn)展。像本文中的王經(jīng)理如能聽從醫(yī)生的勸告，及時(shí)戒酒和減少應(yīng)酬，避免酒精中毒和肥胖，肯定不會(huì)因肝硬化而英年早逝。