面對(duì)我國大部分糖尿病患者血糖控制不理想的現(xiàn)狀，高質(zhì)量降糖的要求就應(yīng)運(yùn)而生了，即平穩(wěn)（Smooth）、早期（Early）、長期（Long－term）、有效（Effective）、聯(lián)合（Combination）與降低總危險(xiǎn)（Total Risk Reduction），簡稱“SELECT”高質(zhì)量降糖6大要點(diǎn)。

1. 平穩(wěn)控制血糖——降低高血脂，避免低血糖，減輕血糖波動(dòng)
　　糖化血紅蛋白（HbA1c）水平相似的糖尿病患者，其血糖波動(dòng)的幅度可能相差甚遠(yuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也不相同，血糖波動(dòng)幅度增大是糖代謝紊亂加重的征象。HbA1，是反映平均血糖水平的良好指標(biāo)，卻不能反映血糖波動(dòng)的大小。格列吡嗪控釋片（商品名：瑞易寧）是一種長效的口服格列吡嗪，一日l次口服能平穩(wěn)降低空腹和餐后血糖，HbA1，下降l．8％，血糖波動(dòng)較少，符合平穩(wěn)降糖的要求。
　　低血糖是臨床上血糖控制難以達(dá)標(biāo)的重要障礙。Cryer等提出，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。格列吡嗪控釋片由于采用了控釋技術(shù)，釋放格列吡嗪較均勻，避免了普通片對(duì)胰島的過度刺激，低血糖發(fā)生率很低，空腹胰島素水平在血糖控制相同的情況下比其他促胰島素分泌劑要低。在禁食及運(yùn)動(dòng)情況下服用格列吡嗪控釋片也不增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。
　　隨著對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的深人，最佳的血糖控制不僅要HbA1，達(dá)標(biāo)，而且還要減輕糖尿病患者的血糖波動(dòng)。這就要求在治療藥物的選擇上要兼顧降低高血糖和減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，將糖尿病患者血糖波動(dòng)降到最低，而格列吡嗪控釋片在這方面具有優(yōu)勢(shì)。

2. 早期控制血糖——消除胰島素毒性，減少微血管并發(fā)癥
　　UKPDS研究證實(shí)，2型糖尿病患者的強(qiáng)化治療發(fā)生微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯小于常規(guī)治療組的患者。早期降糖治療對(duì)遠(yuǎn)期胰島功能保護(hù)有積極影響。早期積極治療，持續(xù)血糖達(dá)標(biāo)，可以減緩β細(xì)胞的衰減速度，解除糖毒作用，減少脂代謝紊亂帶來的損害，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早期收益。因此，新診斷的2型糖尿病只要不發(fā)生低血糖，血糖控制的目標(biāo)要盡量接近正常化，HbA1c最好達(dá)6．5％，甚至可達(dá)6．0％。

3.長期控制血糖——改善“代謝記憶”效應(yīng)，糾正血管毒性作用
　　糖尿病患病的持續(xù)時(shí)間與心血管事件的危險(xiǎn)度成正比。因次，病程越長，對(duì)糖尿病的并發(fā)癥影響越大。代謝記憶效應(yīng)的Brownlee假說認(rèn)為，高血糖條件下線粒體可以使細(xì)胞內(nèi)活性氧簇（ROS）生成增多，而活性氧簇可單獨(dú)或與血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一氧化氮相互作用，使DNA單鏈斷裂，進(jìn)而活化聚ADP核苷酸聚合酶，后者通過對(duì)3磷酸甘油醛脫氫酶進(jìn)行修飾使其活性下降，從而引發(fā)糖尿病并發(fā)癥。
　　積極血糖控制的措施包括著眼于糖尿病病理機(jī)制的、及時(shí)有效的聯(lián)合治療，采取全盤，多學(xué)科的方法，提高息者對(duì)2型糖尿病的理解力。在VADT研究中，患者由于持續(xù)10年血糖未達(dá)標(biāo)，繼續(xù)糖尿病的自然病程進(jìn)展，HbA1c已長期進(jìn)展至9．4％，在10年后再進(jìn)行規(guī)范治療，將HbA1，維持在7％以下，持續(xù)5年的強(qiáng)化血糖控制，不僅對(duì)大血管并發(fā)癥無改善，而且對(duì)微血管并發(fā)癥也無效。這是由于機(jī)體的“代謝記憶”效應(yīng)已經(jīng)在體內(nèi)埋下了已發(fā)芽的并發(fā)癥的種子。

4.有效控制血糖——減少血管并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者依從性
　　早在上世紀(jì)90年代末的研究就已證實(shí)，不存在減少并發(fā)癥的糖閾值，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)，在HbA1c每減少l％時(shí)，微血管的事件降低37％，大血管的事件降低14％。因此，2型糖尿病一經(jīng)診斷，應(yīng)使用合理的治療方案，使HbA1，降至7％以下，并長期維持，這才是有效的降糖。
　　國外一項(xiàng)研究表明，那格列奈、格列吡嗪速釋片與格列吡嗪控釋片3種藥物相比較，格列吡嗪控釋片的降糖效果最顯著，且控制空腹血糖效果好，還具有服用次數(shù)少、副作用小與患者依從性高等特點(diǎn)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究監(jiān)測(cè)格列吡嗪控釋片組和格列吡嗪普通片療效，研究結(jié)果顯示，格列吡嗪控釋片組2型糖尿病患者經(jīng)每日l次格列吡嗪控釋片治療3個(gè)月后，無論是餐后血糖還是空腹血糖都得到了有效的控制，降低幅度最大的超過40mg／d。由此可以說明，日服l次格列吡嗪控釋片可以有效控制2型糖尿病患者的全天血糖，并有很好的效價(jià)比。格列吡嗪控釋片是一種符合2型糖尿病病因治療的藥物，具備有效（HbA1，有效控制）、安全（低血糖少）、方便（1日l次口服）、經(jīng)濟(jì)（效價(jià)比高）4大特點(diǎn)。

5.聯(lián)合治療控糖——克服血糖控制的障礙，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能
　　在以往的糖尿病治療模式中，首先干預(yù)生活方式，控制飲食和加強(qiáng)鍛煉，其次服用單藥治療，再次聯(lián)合用藥，還無法使血糖達(dá)標(biāo)才使用胰島素治療。這顯然是有悖于高質(zhì)量降糖的原則，而這種治療模式也存在諸多問題，最嚴(yán)重兩個(gè)問題一是分階段治療方法常導(dǎo)致長期的血糖控制不穩(wěn)定，二是單藥治療不能應(yīng)對(duì)2型糖尿病的雙重?fù)p害。
　　目前的證據(jù)表明，單藥治療，預(yù)期HbA1，的降低值在0．5％～l．5％之間浮動(dòng)。國外一項(xiàng)研究中，將2型糖尿病患者分為3個(gè)治療組，兩組是格列吡嗪控釋片和二甲雙胍單獨(dú)治療組，第3組是格列吡嗪控釋片和二甲雙胍聯(lián)合治療組，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組血糖控制最佳，且HbA1，較基線時(shí)下降了2．5％，說明二甲雙胍十格列吡嗪控釋片可以進(jìn)一步強(qiáng)化血糖控制，能有效地降低胰島素抵抗，改善和保護(hù)患者自身β細(xì)胞功能，并且可以進(jìn)一步強(qiáng)化HbA1c控制。在觀察格列吡嗪控釋片和阿卡波糖聯(lián)合治療初發(fā)2型糖尿病的療效及安全性研究證實(shí) 格列吡嗪控釋片與阿卡波糖聯(lián)合治療初發(fā)2型糖尿病控制血糖、血脂效果好，副作用輕微，同時(shí)有效降低HbA1c。

6.低總危險(xiǎn)因素——規(guī)范治療，各項(xiàng)達(dá)標(biāo)
　　為了延緩和防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)和如何改變大血管病變的危險(xiǎn)因素是同等重要的。由于2型糖尿病具有多因素的本質(zhì)，治療上也要多管齊下。目前確認(rèn)有效治療包括：①控制血糖；②控制血壓；③控制血脂；④使用阿司匹林；⑤定期限部檢測(cè)；⑥定期足部檢測(cè)；⑦加強(qiáng)糖尿病教育，提高患者糖尿病知識(shí)，規(guī)范行為，自覺血糖控制。

　　總之，2型糖尿病治療的新動(dòng)向可以簡要地歸納為一個(gè)中心：β細(xì)胞保護(hù)最重要；2個(gè)基本點(diǎn)：① 避免低血糖，避免不良代謝效應(yīng)；② 及早控制血管病變的危險(xiǎn)因素。

　　糖尿病患者用藥時(shí)，需仔細(xì)閱讀藥品說明書，留神說明書中提到的問題會(huì)不會(huì)發(fā)生在自己身上，并及時(shí)與主治醫(yī)生或藥師溝通，以達(dá)到理想的血糖控制，還可以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　來源：鄒大進(jìn) 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科　《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)》

TAG：格列吡嗪控釋片 血糖 2型糖尿病