齊心協力抵抗糖尿病-美國糖尿病學會(ADA)亞太地區特別學術會議報道

來源：中國醫學論壇報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/7/26 9:53:00

編者按 　第67屆美國糖尿病學會(ADA)年會結束不久,ADA候任主席、美國北卡羅來納大學內分泌科John B. Buse教授,ADA科學和醫學主管Richard A. Kahn教授,洛杉磯-加州大學糖尿病計劃負責人Anne L. Peters教授以及密歇根大學Charles Burant教授又與亞太地區的頂尖糖尿病專家齊聚泰國曼谷,參加了于7月7日至8日召開的 “齊心協力抵抗糖尿病”特別學術會議,共400多名亞太地區的臨床醫生參會。此次會議是美國ADA專家與亞太地區醫學專家共同交流糖尿病研究進展及治療經驗的一個重要里程碑。與會者共同回顧了ADA有關糖尿病篩查和預防的要點及其在最佳治療實踐中的地位。最重要的是,美國ADA的新版糖尿病臨床治療指南在此次學術交流會上正式向亞太地區推廣。該指南為亞太地區提供了一個更加明確的治療依據,縮短了東西方在糖尿病治療上的差距,

同時對我國乃至亞太地區糖尿病治療指南的制定也具有很好的借鑒作用。

2007年版ADA糖尿病治療指南解讀

《2007年版ADA糖尿病治療指南》(以下簡稱2007版指南)是在2006年ADA/歐洲糖尿病研究學會(EASD)糖尿病治療共識基礎上制定的,于2007年1月公布。這項具有里程碑意義的治療指南的公布將為治療全球約1.71億糖尿病患者提供良好的借鑒和指導。

1. 明確糖尿病治療流程,首次提出起始治療采用生活方式干預加口服降糖藥。

2007版指南及2006年 ADA/EASD共識中增加了明確的糖尿病治療流程,建議2型糖尿病治療分三個步驟

第一步:生活方式干預加口服降糖藥物(OAD,如二甲雙胍)。2005年版ADA指南提出,確診糖尿病后首先進行生活方式干預,如不能很好地控制血糖才開始使用OAD。然而,大多數糖尿病患者通過生活方式干預往往不能將血糖控制在正常范圍內。2007版指南對此進行了修訂,明確指出糖尿病患者一經診斷,在生活方式干預(包括減輕體重、加強運動和控制飲食)的同時就開始使用OAD如二甲雙胍治療。

第二步:增加第二種藥物。如果生活方式干預加OAD治療2~3個月后,患者血糖仍未達標,加用基礎胰島素是最有效的治療方法,也可考慮加用磺脲類或噻唑烷二酮類藥物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖癥狀,則應選擇直接加基礎胰島素治療。

第三步:進一步調整治療策略。如經第二步治療2~3個月后,血糖還未達標,需調整治療策略。指南推薦起始或強化胰島素治療是首選方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰島素以減少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目標值(<8.0%),可考慮加用第三種藥物,但不作為首選,因為這種方法花費高但療效低。

2. 確立了基礎胰島素在糖尿病治療過程中的重要地位。

更重要的一點,2007版指南將基礎胰島素的使用提前,指南推薦:對于2型糖尿病患者,當生活方式干預加一種OAD無法將血糖控制在正常范圍內時,就需要加用基礎胰島素治療。同時確定基礎胰島素與起始降糖藥物聯合治療的最有效選擇,并貫穿糖尿病治療的各個步驟。新版指南對2型糖尿病患者起始和調整胰島素治療作了如下推薦:

第一步起始胰島素治療:睡前給予中效胰島素,或者睡前或次晨給予長效胰島素。檢查空腹血糖,并增加劑量直至血糖達標[3.89~7.22 mmol/L (70~130 mg/dl)]。如果出現低血糖或空腹血糖(FPG) <3.89 mmol/L (70 mg/dl),則將睡前胰島素劑量減少≥4 個單位;如果所用胰島素劑量>60個單位,則劑量降低10%。治療2~3個月后,如患者HbA1c <7%,維持當前治療方案,并每3個月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進入第二步治療。

第二步強化胰島素治療:如果FPG達標,但HbA1c≥7%,則要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根據血糖情況加用第2劑胰島素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰島素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)或午餐后注射速效胰島素;如睡前血糖高,晚餐時注射速效胰島素。通常起始劑量為4個單位,每3天調整2個單位,直至血糖達標。治療2~3個月后,如患者HbA1c<7%,維持當前治療方案,并每3個月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進入第三步治療。

第三步進一步強化胰島素治療:復查餐前血糖,如果未達標,需注射第3劑胰島素。如HbA1c仍≥7%,檢查餐后2小時血糖,以調整餐前速效胰島素劑量。

指南還指出,在劑量調整過程中不推薦使用預混胰島素。Charles Burant教授指出,指南不推薦使用預混胰島素,主要因為預混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素比例固定,只有在確定了患者適合的兩種胰島素的比例后,才可以轉化為相應比例的預混胰島素1日2次注射。欲通過使用預混胰島素達到良好的血糖控制,對患者生活規律也有較高要求,包括較為固定的飲食和運動習慣以及用藥時間等。

3. 再次明確空腹血糖仍為糖尿病篩查和診斷標準。

2007版指南重申,鑒于FPG檢測操作簡便、患者易接受且成本低,仍為糖尿病篩查和診斷的標準。雖然口服葡萄糖耐量試驗較FPG更加靈敏和特異,但是可重復性差,在臨床中很少應用,更多用于診斷糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推薦作為常規診斷工具。新版指南再次強調了FPG的臨床意義,并保留每3年篩查1次的建議。

基礎胰島素用于治療2型糖尿病的臨床證據

1. 胰島素是最古老、研究最充分且療效最好的降糖藥物。

Charles Burant教授指出,使用胰島素治療益處在于:① 胰島素是目前可供使用的降糖藥中最古老的一種,也是臨床經驗積累最多的一種藥物;② 胰島素是最有效的一種糖尿病治療藥物,無論HbA1c升至多高,胰島素均可使其降低,高于最大劑量仍有治療效應;③ 胰島素對甘油三酯和HDL-C水平也有有益影響,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。

胰島素治療的弊端主要是體重增加和低血糖反應,但2型糖尿病患者使用胰島素治療時,嚴重低血糖反應發生率極低(1~3例/100患者-年)。

2. 甘精胰島素作用時間長,無明顯血藥峰值,可降低低血糖危險。

如何在獲得較好血糖控制的同時降低低血糖危險?這就需要選擇一種低血糖發生危險較低的胰島素。甘精胰島素皮下注射1次降糖作用可維持24小時,且無明顯血藥峰值出現,可減少低血糖反應。

Raskin P等比較了預混胰島素和甘精胰島素治療時2型糖尿病患者低血糖的發生率。結果顯示,甘精胰島素組每個患者-年低血糖發生率(0.7%對3.4%,P<0.05)以及總發生率(16%對43%,P<0.05)顯著低于預混胰島素組。

在兩項治療達標研究中,分別給予2型糖尿病患者每日1劑胰島素和每日2劑胰島素治療,HbA1c≤7% 且未發生低血糖的患者比例在甘精胰島素組均顯著高于NPH組,分別為33.2%對26.7%(P<0.05)和26%對16%(P=0.008)。

在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分別接受預混胰島素或甘精胰島素加OAD治療,評估24周內兩組確診低血糖事件的平均數量顯示,甘精胰島素組每個患者-年癥狀性低血糖和夜間低血糖事件數均顯著少于預混胰島素組。對老年患者的研究同樣顯示,甘精胰島素組每個患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有確診的低血糖事件數(P=0.008)均顯著少于預混胰島素組。

3.胰島素加二甲雙胍治療費用效益比好。

John Buse教授在演講中提到,2007版指南推薦胰島素加二甲雙胍為首選聯合治療方案,也可使用胰島素加TZD聯合治療,但要注意體液潴留,二甲雙胍加TZD聯合治療僅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。

有研究顯示,19例2型糖尿病患者接受采用胰島素加二甲雙胍治療12個月,患者的HbA1c水平顯著降低。

Schwartz等比較了胰島素加二甲雙胍與三重OAD治療的療效。治療24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例兩組間無顯著差異,但是達到這一療效,三重OAD治療組的花費為$10.40/天,胰島素加二甲雙胍組為$3.20/天。

總結

　　2007版ADA治療指南強調:

　　●糖尿病治療要達到并維持正常的血糖水平;

　　●起始治療即采用生活方式干預加OAD(如二甲雙胍);

　　●如果不能達到或維持血糖靶目標,則立即增加藥物或換用新的治療方案;

　　●血糖未達標的患者應早期加用基礎胰島素治療。

　　胰島素是最古老、證據最充分以及療效最好的降糖藥物,但會導致體重增加和低血糖反應。

　　甘精胰島素以其作用時間長、無血糖峰值的特點,在降低低血糖危險中獨具優勢。