中西醫治療子宮內膜異位癥性不孕進展

　　子宮內膜異位癥（內異癥）是生育年齡婦女一種常見病，以痛經和不孕為特征。早在20世紀30年代就有人對內異癥婦女的不孕發生情況進行了研究，到了70年代，則開始根據腹腔鏡下所見，發現內異癥在不孕婦女中更為常見。其在不孕婦女中發生率為30%左右。慢性盆腔疼痛而又不孕的婦女中，經腹腔鏡檢查證實的內異癥可達40%-60%[1].由于內異癥所致的不孕的機制錯綜復雜，治療方法也多種多樣，西醫臨床治療主要分為期待療法、藥物治療、腹腔鏡手術，開腹手術以及助孕治療等。祖國醫學對子宮內膜異位癥性不孕的治療具有整體調節多途徑作用，療效較好。因此本病通過中西醫不同的方法綜合治療可獲得較好的效果。

　　1 西醫療法

　　1.1 期待療法 所謂期待療法是指患者在被確診為子宮內膜異位癥后在一定時期內不采取激素類藥物或手術等治療措施，而僅予臨床隨訪，以密切關注病情變化[2].隨訪期間不排除非激素類鎮痛藥的應用。期待療法期間，若患者癥狀和體征加劇時，應改用其他較積極的治療方法。

　　1.2 藥物治療

　　1.2.1 假絕經療法

　　1.2.1.1 丹那唑 為17a�惨胰膊G丸酮衍生物，又稱假絕經療法。200-800 mg/d,從月經第1 d開始服用，連續口服6個月，停藥后4-6周可恢復排卵[3].

　　1.2.1.2 內美通或孕三烯酮 具有較強的抗孕激素與中度抗雌激素的活性[4],其療效與達那唑相同，但遠低于達那唑的副反應。2.5 mg每周2次，從月經第1 d開始服用，連續口服6個月。

　　1.2.1.3 促性腺激素釋放激素激動劑 長效的GnRH�瞐藥物是目前公認的治療子宮內膜異位癥療效最好的藥物[5].大量GnRH�瞐可抑制垂體和卵巢，造成“藥物性卵巢切除”而達治療目的。但用藥期間多數患者會出現低雌激素癥候群，導致GnRH�瞐在臨床上應用受到限制[6].利維愛在治療絕經后低雌激素癥候群方面具有更為明顯的優勢。阿拉瑞林150 μg/d,皮下或肌肉注射，利維愛1.25 mg/d,口服，自月經周期第2 d開始，共6個月。兩者聯合應用不降低其療效，且減少了長期應用阿拉瑞林的副作用[7].

　　1.2.1.4 三苯氧胺 能在體內競爭性地與雌激素受體結合，從而起到抑制雌激素的作用，使異位的子宮內膜萎縮，造成閉經[8].用法為10 mg/次，每d 1-2次，連續服用3-6個月。

　　1.2.1.5 米非司酮 是孕激素拮抗劑，具有抑制排卵誘發黃體溶解，干擾子宮內膜完整性的功能，對垂體促性腺激素有抑制作用。服藥方法：采用Mife低劑量長期持續用藥+誘導排卵的治療方案。10 mg/d,口服，從月經周期第2 d開始，3個月為1療程，可連續2個療程，停藥后待月經復潮經凈時即予誘導排卵。對于內異癥所致不孕者，不影響其卵巢儲備，可作為一線治療藥物[9].

　　1.2.2 假孕療法 應用單純大劑量高效孕激素，常用的孕激素是安宮黃體酮，口服20 mg/d-50 mg/d,連續服用6個月，一般停藥數月后，月經正常，妊娠率提高[10].

　　1.3 腹腔鏡手術 腹腔鏡既是EMT確診的標準，同時也是治療方法，適用于子宮內膜異位癥的各期保守性手術治療[11].而盡管腹腔鏡手術可恢復盆腔內各結構的自然解剖位置關系，為術后自然懷孕創造條件，但仍有一些微小的病灶殘留，從而易導致術后復發。因此，在腹腔鏡術后繼續加服小劑量米非司酮，還可更徹底地使殘余病灶萎縮消失，使停藥后妊娠機會增加[12].

　　1.4 開腹手術 手術包括分解粘連、剝除卵巢內膜樣囊腫，盡量保留正常卵巢組織， 輸卵管整形術，重建盆腔腹膜，術畢放粘連預防劑。有研究報道107例按期別計算術后妊娠率，輕度為75%,中度為50%,重度為33%[13].術后短期內懷孕機會最多，超過2年則其機會明顯減少。

　　1.5 助孕治療 助孕治療主要包括：（1）宮腔內人工授精（IUI），對于輸卵管功能正常的EMs不孕婦女，利用促性腺激素超促排卵結合宮腔內人工授精（SO/IUI）的治療方案是首選[14];（2）體外授精與胚胎移植技術（IVF�睧T），又稱試管嬰兒。Dmowsdi等[15]比較IUI和IVF,認為IVF�睧T是治療嚴重子宮內膜異位癥不孕的首選助孕方法；（3）部分子宮內膜異位癥性不孕患者卵細胞質量較差，可以考慮應用卵胞內單精子注射（ICSI）。

　　2 中醫藥治療

　　2.1 中藥周期療法 中藥周期療法把月經周期分為經后期、經間期、經前期、行經期4期。再根據不同時期的生理特點辨證論治。活血化瘀，溫腎養精是治療本病的基本原則。又根據腎之陰陽在月經周期中的轉化規律分4期治療，經后期以補腎養精，化瘀消��為主法；排卵期以溫陽通絡，理氣活血為主法；經前期以補腎助陽，活血化瘀為主法；月經期以活血化瘀，止血止痛為主法。治療期間監測排卵，以利受孕[16].

　　2.2 中醫辨證治療

　　2.2.1 血瘀證 錢靜認為本病的病因病機以血瘀癥為主，分為6型：氣滯血瘀；血瘀��瘕；血瘀濕熱；氣虛血瘀；陽虛血瘀；陰虛血瘀。分別以血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸加味，棱莪消積湯加減，補陽還伍湯加減，溫陽活血湯、滋腎活血湯等治療。

　　2.2.2 腎虛血瘀 姚石安等認為EMs為本虛標實之證，發現補腎化瘀除能明顯改善痛經等癥狀外，卵巢功能也得以明顯改善，從而提高受孕率。在用藥方面側重溫腎益氣、補奇經，用巴戟天、蛇床子等。化瘀注重通腑逐瘀，用藥首選大黃、枳實，月經不同時期適當調整。

　　2.2.3 痰瘀互結 周元榮等發現中、重度EMs患者除有血瘀癥外，均有不同程度的痰濕表現，血與郁痰濕互結，使EMs不孕纏綿難愈。故用薏苡仁、川貝母、川牛膝、鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、海藻、三七、甘草、大黃、血竭分消痰瘀、軟堅散治療。

　　2.3 老中醫經驗

　　2.3.1 李祥云教授總結出腎虛血瘀不孕癥的主要病機即腎氣不足，沖任氣血運行不暢，氣血凝滯，瘀積成��。治則：補腎祛瘀。方藥：三棱、莪術、水蛭、蘇木各9 g,土鱉蟲、肉蓯蓉、夏枯草、皂角刺、穿山甲、海藻、海帶各12 g,淫羊藿、杜仲各15 g,敗醬草、黨參、黃芪各30 g.本方以破瘀消��，軟堅散結為主，另治療時注重“補消結合”,避免一味祛瘀攻伐，適當加入菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、淫羊藿等溫養陽氣之品，又加重黨參、黃芪用量以補益氣血，使氣壯則血流，氣血流暢則��瘕很快消失[17].

　　2.3.2 許潤三教授認為本病治療當以活血化瘀、軟堅散結為主，因人制宜，選方用藥。對于體質好、月經規律、以痛經為主的患者，臨床治療多以活血化瘀止痛為主，但要在大量活血化瘀藥中加入生黃芪、黨參等補氣扶正之品，以防久用攻伐藥物而耗傷氣血；對于月經先期量多，形體消瘦的患者，臨床可選用消瘰丸加味，此方清熱止血，軟堅散結，能抑制子宮內膜生長，調整月經，減少出血，并軟化結節；若患者體胖，虛寒體質，則選用桂枝茯苓丸溫通化瘀，再加三棱、莪術增強活血化瘀作用。由于子宮內膜異位癥常同時存在自身免疫反應、排卵障礙、黃體功能不全等問題，故同時常配伍補腎之品，如巴戟天、淫羊藿、斷續、菟絲子等以提高妊娠率[18].

　　3 討論

　　EMs導致不孕的原因在各期有所不同，臨床應分期治療。西醫藥物治療的目的是通過縮小病灶、降低異位內膜的活性來恢復生育功能，適用于早期子宮內膜異位癥合并不孕者。手術治療通過清除異位病灶，分離粘連，恢復正常的盆腔結構等方法治療不孕，可以提高不同期別的內膜異位癥的妊娠率。另外，腹腔鏡在保守手術治療上比剖腹手術更有價值。有學者提出手術聯合藥物治療可消滅殘余病灶及肉眼不易觀察到的微小病灶，可降低復發率，提高妊娠率，是治療子宮內膜異位癥的一種理想途徑[19].另有研究者認為術后用藥可抑制排卵，降低手術效果及延遲妊娠。因此若粘連不嚴重，且手術切除病灶徹底，患者年齡偏大且希望盡快妊娠者不必用藥，反之，則應繼續用藥物治療3-6個月。總之，西藥治療EMs性不孕方法較多，可選擇性強，治療時間較短，但這些治療分別不同程度地存在切除不徹底、療效不肯定、副作用大、停藥后易復發、受孕率低、費用較高等問題。

　　祖國醫學素無EMs病名，對EMs不孕癥的治療，現代中醫中藥治療內異癥性不孕主要是通過調節內分泌功能和免疫功能來促進卵泡發育、排卵及改善生殖微環境而增加受孕率，無直接抑制異位內膜生長的作用，但又能通過改善局部免疫環境，使異位囊腫吸收。也可在西醫手術切除病灶并改善內分泌的基礎上，加用補腎健脾化痰祛瘀助孕之品，疏通胞脈，使氣血更加調暢，基礎體溫呈現雙相，排卵功能恢復而受孕；并在成功妊娠后，使用中藥安胎，鞏固治療效果。中醫藥治療EMs性不孕具有整體調節、多途徑作用，療效較好，無明顯副作用、提高內異癥的妊娠率，改善伴隨癥狀的優點。但中醫藥治療時間較長，癥狀解除緩慢，患者依從性差，臨床難以廣泛推廣。

　　綜上所述，EMs性不孕是多因素、多環節、多層次作用的結果，現代醫學對此治療有局限性。中醫藥有其獨到的多靶點多環節的特點和優勢，尤其是中藥人工周期療法，因人制宜、因時制宜結合運用于治療，充分體現了中華傳統醫學辨證論治和整體觀念的精髓；加以西醫的現代化監測手段，能更加及時準確的指導受孕，提高妊娠率。中西醫結合治療EMs性不孕癥，充分發揮了二者的協同作用，提高EMs性不孕癥患者的最終治愈率，是目前較有前景的研究方向。

　　參考來源：《中西醫治療子宮內膜異位癥性不孕進展》徐文娟，張曉蘇，《吉林中醫藥》， 2008, 28（3）：229-231

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