懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤切除術中的應用

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陜西中醫學院第二附屬醫院(咸陽 712000) 高衛華

(陜西醫學雜志2012年10第41卷第10期：1322-1323)

【摘要】目的：探討懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤切除術中的臨床應用價值。方法：對比分析懸吊式與氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術各50例的手術情況。結果：懸吊式腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥及平均住院費用方面均優于氣腹組。結論：懸吊式腹腔鏡切除子宮肌瘤，拓寬了氣腹腹腔鏡手術范圍，降低了手術難度，尤其增加了手的觸覺，解決了氣腹腹腔鏡下縫合困難的難題，是腹腔鏡手術與開腹手術的完美結合。

【主題詞】平滑肌瘤/外科學；腹腔鏡檢查/方法；子宮；氣腹；人工；@懸吊式

2010年9月至2011年9月我院對50例子宮肌瘤患者采用懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 子宮肌瘤患者100例，年齡30~48歲，無內、外科合并癥，術前均常規行宮頸液基細胞學檢查以排除宮頸病變，對其中月經異常或不規則陰道流血患者行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮以排除內膜病變。100例隨機分為懸吊式腹腔鏡組(懸吊組)和氣腹腹腔鏡組(氣腹組)，每組50例。

2 方法 采用日本島科公司的無氣腹腹腔鏡手術的懸吊腹壁的器械，包括鋼針、鋼針抓手、卷簾器、懸吊桿。腹壁穿刺器械，懸吊式腹腔鏡專用手術器械(與氣腹腹腔鏡及開腹器械部分可通用)。手術方法：①懸吊式腹腔鏡手術：患者采用氣管插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉，操作時取頭低臀高改良截石位，置舉宮器，采用腹壁皮下單點懸吊術，即消毒鋪巾后將懸吊桿置于術者對側手術床上展開，其橫桿橫跨過腹白線，提起腹壁，以直徑1.2mm 的不銹鋼穿刺針在患者恥骨聯合上約4cm處沿腹白線向臍下方向刺入，鋼針經皮下于臍下2cm處穿出。穿刺后鋼針的尖端套人金屬帽，以防止損傷術者的手指和鋼針滑脫。將鋼針固定于鋼針抓手上，鋼針的吊鏈掛在懸吊桿橫桿的掛鉤上將腹壁懸吊起來，通過卷鏈調節腹壁吊起的高度，腹腔手術野隨之建立。切開臍孔各層1cm后，將小指伸入腹腔探查切口周圍，確認無誤后置入腹腔鏡，如估計操作困難的手術，進鏡口可以選擇較高一些，距離盆腔臟器相對較遠，便于暴露和操作。在腹腔鏡指示下于左右兩側髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3處尋找無血管區，將皮膚切開1.0~1.5cm，置切口保護套。切除肌瘤的過程與傳統的腹腔鏡類似，必要時可探入手指協助剝除，取出肌瘤時小尖刀旋切肌瘤組織成肉條取出，肌層縫合用開腹手術的長持針器，從操作孔中直視間斷縫合子宮肌層。術畢術者以手指探查縫合情況，是否遺留肌瘤及腔隙。②氣腹腹腔鏡手術：在臍下方臍輪內側，水平或垂直切開1.2cm，將11mmVeress針經臍輪切口與人體縱軸成45。角方向用可控力刺入腹腔，證實氣腹針進入腹腔后即可進行CO₂氣體灌注，CO₂氣體最大壓力設定值為14mmHg，低氣流速度為1L/min，整個手術過程要求建立并維持有效的氣腹，取下腹麥氏點和對側相對應點，在腹腔鏡直視下置入操作trocar與輔助trocar，進行鏡下肌瘤切除及縫合。

3 觀察指標及統計學處理 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥及平均住院費用情況。數據采用χ²檢驗和t檢驗。

結果

兩種腹腔鏡手術有關情況對比見附表。懸吊組平均手術時間、出血量、術后排氣時問、術后肩背痛、臍疝等并發癥及住院費用均顯著優于氣腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，據尸檢統計，其發生率在30歲以上女性約占20%。子宮作為女性內生殖器官，除生育功能外，也是維持盆底完整性的重要器官。懸吊式腹腔鏡手術興起于20世紀9O年代，是腹腔鏡技術發展過程中的一個重要部分，是對氣腹腹腔鏡手術的重要補充。它的手術適應范圍廣泛，與氣腹腹腔鏡相比尤其適應于較大的子宮肌瘤的切除術。

1 手術適應證與禁忌證 適應證基本上同開腹手術。禁忌證：手指無法充分觸摸的過小及過深的壁間肌瘤，多發肌瘤，剔除困難、＞10 cm的肌瘤，特殊位置肌瘤，如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，嚴重的腹腔粘連，懷疑肌瘤有惡變可能，肌瘤估計雖能切除，但耗費時間較開腹手術明顯延長或出血較多者。此外，患者肥胖，估計術野暴露困難，也為相對禁忌證。因此，須根據術者經驗及手術技巧綜合考慮。

2 懸吊式腹腔鏡與氣腹腹腔鏡比較 其優勢為：

①安全性強，懸吊式腹腔鏡手術通過腹壁懸吊裝置為腹腔內手術提供了一個無需持續氣體維持的手術空間，避免了建立氣腹時盲法穿刺的并發癥、CO₂氣腹及其形成的腹腔內壓力產生的并發癥，使無法耐受氣腹的孕婦、嚴重心肺功能異常及老年患者可以進行腹腔鏡手術，拓寬了手術適應證，減少了術后肩背痛、皮下氣腫、臍疝等并發癥。不需全麻，硬膜外麻醉或硬膜外聯合麻醉即可，降低了手術與麻醉的危險，擴大了手術適應人群。

②具有較強的可操作性及靈活性，不必擔心漏氣或氣體不足，手術器械可自由出入腹腔，操作方便自如。可使用普通手術器械，像開腹手術一樣進行手術操作，手指可經操作孔觸摸子宮確定病變部位，及時發現深層肌瘤，必要時可協助使肌瘤剝離更快、更易，隨時排除電切、電凝時產生的煙霧，手術視野清晰。可使用普通開腹器械直接切除肌瘤、縫合肌層，解決了氣腹腹腔鏡下縫合困難，以及對于有生育要求的患者可能留下腔隙不利于日后妊娠的難題，避免遺漏小肌瘤及腔隙。降低了手術難度，減少了手術風險，有一定開腹手術經驗的醫生稍加培訓即可完成，深受同行們的歡迎，有利于該技術普及。

③從經濟利益考慮，無需心電呼吸監護儀器、CO₂氣體及其裝置以及配備氣腹腹腔鏡手術專用的昂貴設備，懸吊式腹腔鏡手術所用器械僅為氣腹法的1/10，與開腹器械部分可通用，一次性器械使用少。較小的傷口、較快的恢復、較少的住院費用，創造了良好的社會效益和經濟效益。

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