周圍血管異常-靜脈血栓形成

分類和病因學

　　血栓形成可影響淺靜脈(淺表性血栓性靜脈炎)或深靜脈(深靜脈血栓形成).長期靜脈血栓形成可導致慢性靜脈功能不全.患處出現水腫,疼痛,色素沉著,皮炎和潰瘍.血栓形成本質上常伴靜脈炎,因此血栓形成和血栓性靜脈炎兩詞交替使用.血栓形成可發生于凝血異常的基礎上,可為家族性或與某惡性疾病有關.

　　髂股血栓性靜脈炎使患肢廣泛血栓形成而成為奶白色,藍色炎癥提示大塊靜脈血栓形成使腿呈藍色.常使靜脈壞疽,并因基礎疾病(癌腫廣泛轉移)而死亡.在特異的解剖部位描寫血栓形成的其他名稱骨盆靜脈,腸系膜靜脈,門靜脈,腎靜脈以及頸靜脈-腸系膜靜脈血栓形成,不在本節討論).

　　內皮損害可使膠原暴露,導致血小板聚集,組織促凝血酶原激酶(thrombo-plastin)釋放,造成高凝狀態,觸發凝血機制.許多因素可影響靜脈血栓形成：靜脈內皮受損,如插入導管,注射有刺激性的物質,血栓閉塞性脈管炎和敗血癥性靜脈炎；惡性腫瘤所伴高凝狀態,血液危象,口服避孕藥,以及特發性血栓性靜脈炎；術后和產后靜脈淤滯,靜脈曲張引起的血栓性靜脈炎,以及任何慢性疾患如心力衰竭,腦卒中和損傷病人長期臥床并發的血栓性靜脈炎.在旅途中特別是長時間飛行,長期不活動,下肢下垂,即使是正常人,亦為危險因子.受累肢體(如臂)肌肉的劇烈運動亦為危險因子.

　　在肢體靜脈阻塞的水平或其遠端有化膿性病灶時有可能發生膿毒性靜脈炎.膿性血栓可與感染灶分離或發生于炎癥區鄰近,成為蜂窩織炎的一部分.

病理生理學

　　許多靜脈血栓起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纖維蛋白,后者網絡紅細胞,向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓.這是靜脈血栓的主要形態學.(動脈血栓的主要組成為血小板,成為白血栓).抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而抗血小板藥物對其無效.

癥狀和體征

　　急性血栓性靜脈炎的癥狀歷時數小時至1~2天,通常能自限,一般1~2周后急性過程消退,疼痛消失.

　　淺表的血栓性靜脈炎,有血栓形成的淺表靜脈可被觸及,呈硬的條索伴不同程度的炎癥,表現為疼痛,壓痛,紅斑和發熱,可能需要與急性繼發性淋巴水腫伴感染鑒別.小腿觸到淺表的條索代表淺表靜脈閉塞；極少由于深靜脈血栓形成.

　　深靜脈血栓形成(DVT)可無癥狀或在受累部位的上方有壓痛,疼痛,水腫,溫度增加,皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起.DVT影響腘,股和髂靜脈,在腹股溝的股三角,大腿中部或腘窩在受累靜脈上方可觸及硬的條索.髂股靜脈血栓形成,在小腿,大腿,髖部及下腹部可見擴張的淺表側支靜脈.

　　由于至少有三支主要的靜脈匯集小腿的血流,一支靜脈血栓形成不影響靜脈回流,故不會產生水腫,皮膚發紺和淺表靜脈擴張.病人主訴站立或行走時有酸痛或疼痛,休息,將下肢抬高通常可獲得緩解.檢查時,小腿深部有壓痛,但DVT的疼痛難以與肌肉痛鑒別.肌肉痛在踝背屈并屈膝時最輕或甚至無痛.在踝背屈而伸膝或直腿上舉(Homan征)時最重；因此,該試驗對DVT不可靠.大范圍DVT有時可使周圍動脈脈搏消失,但靜脈血栓形成亦能繼發急性動脈閉塞.

　　慢性靜脈功能不全,深靜脈血栓形成后小腿慢性靜脈功能不全表現為水腫和淺表靜脈擴張.病人可主訴脹,痛,小腿乏力或無不適.癥狀于站立或行走時發生,休息和下肢抬高后消失.深靜脈上無提示急性血栓靜脈炎時的壓痛,但以往病史中有深靜脈血栓形成.如用彈力繃帶水腫不能控制,可發生靜脈血流瘀滯綜合征.隨病程延長,踝部和下腿的內側或外側有色素沉著.進一步的并發癥包括該部位瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍.慢性靜脈功能不全的病人可發生靜脈曲張(見下文),后者繼發于慢性深靜脈血栓形成,常為輕度,其功能猶如側支循環.這些曲張的靜脈除非嚴重不需手術切除.

診斷

　　淺表性血栓性靜脈炎可根據病人的癥狀和檢查到腫脹,有壓痛的淺表靜脈條索而作出診斷.

　　體檢通常可區分急性動脈閉塞或是深靜脈閉塞.在50%的病例,急性深靜脈血栓形成不能單獨由臨床診斷.Homan征不能作診斷的依據,水腫亦可能由于其他原因.特定的肢體表現如浮腫,擴張的淺表靜脈,肺栓塞的證據,結合所有的臨床情況,包括易患因素(見上文分類和病因學),使醫生估計到有DVT的可能性.用無創性試驗或必要時用靜脈造影可肯定診斷.雙重超聲檢查對髂,股和腘靜脈的血栓形成有診斷意義.如診斷可疑,應作靜脈造影.肺掃描或肺動脈造影可發現肺栓塞.深靜脈血栓形成如漏診,可導致肺栓塞而死亡.但如果未經超聲檢查,靜脈造影或肺掃描就應用抗凝治療會有嚴重出血的危險.

　　體積描記法和超聲檢查一樣,對肢體主要的近端靜脈血栓性閉塞和慢性靜脈功能不全的診斷有一定精確性,但不能鑒出小腿的DVT.體積描記法是無創性檢查方法,且費用相對較低,僅需病人稍加配合,由受過培訓的技術員就可操作.本法常與雙重超聲檢查聯合應用,以增加診斷的準確性,任何一項試驗結果陽性的病人即可治療.如結果為陰性,而仍有DVT可疑,應作靜脈造影.

預后

　　DVT通常是良性的但可造成致死性肺栓塞或慢性靜脈功能不會.單純淺表性血栓性靜脈炎,即使反復發作,不產生這些嚴重的并發癥,雖然罕見情況下非致死性栓塞可起自淺表靜脈.

　　雖然淺表性血栓性靜脈炎和DVT在腫瘤病人更多見,但其機制尚不清楚.許多臨床上認為DVT發作不伴有腫瘤.但如果患淺表性血栓性靜脈炎或DVT的病人,惡性腫瘤是其唯一的易患因素,則該病人惡性腫瘤的病程幾乎已屬晚期.

　　淺表性血栓性靜脈炎不需特殊治療,只需對癥處理,病變的靜脈部位熱敷和用非類固醇抗炎藥(NSAID)有助于緩解癥狀.不需住院,不需抗生素治療.

　　對DVT,治療的目的是防止肺栓塞和慢性靜脈功能不全.診斷為急性DVT的病人,開始需住院,但由于肝素治療的進展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高15cm,病人給肝素化后,可允許去衛生間或使用便桶.保泰松和腎上腺皮質激素不宜常規應用,抗生素只用于特殊感染.濕熱敷可使病人舒適,但無動脈供血不足的病人不一定采用.

　　用低分子肝素后不久,隨之以口服華法林,其劑量調節到INR2~3倍.抗凝時間的長短決定于病人的情況.年輕人血栓性靜脈炎單次發作3~6天臨床癥狀即消除.無易患因素的可活動的病人需治療2個月,有肺梗死并有易患因素的病人可能需要治療6個月.DVT發作2次以上的預防性口服抗凝劑應不定期繼續使用,其他抗血栓藥物如蛇毒制劑,抗血小板聚集劑,溶栓藥物在治療血栓性靜脈炎中的地位尚未肯定.

　　溶栓治療　�蹯o脈以及更近端的靜脈急性DVT用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶作溶纖治療并聯合應用抗凝劑是有效的.DVT病程＜48~72小時可獲最佳療效.血栓在24~48小時內完全或部分溶解.成功的治療可重建靜脈的解剖,從而防止瓣膜損害和慢性靜脈功能不全.在溶栓治療前,需靜脈造影以確定診斷.還必須詳細了解溶栓治療的禁忌證和不良作用(特別是出血),以及治療和監護的細節(溶栓藥物應用的細節和下腔靜脈手術阻斷

　　水腫消退后,病人應穿膝以下較緊的彈力襪(壓力在30~40mmHg),以防止行走后出現水腫.在病人行走時應穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能不全的后果：水腫,疼痛,色素滯留,瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍.如這些并發癥發生,穿Unna靴或臥床休息,抬高下肢并用敷料加壓包扎可使大多數潰瘍愈合.只在潰瘍為嚴重的急性蜂窩織炎包圍時才需用抗生素.氯化鈉濕敷有助于減少表面滲出和腐痂脫落.大面積頑固性潰瘍可能需切除,結扎功能不全的穿支靜脈,并用薄層皮片覆蓋創面.

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