動脈高血壓-腎血管性高血壓

　一支或多支腎動脈及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血壓急性和慢性升高,通過外科手術或經皮腔內血管成形術常可矯正.

　　一側或二側腎動脈主干或其分支或一側副腎動脈或其分支的狹窄或閉塞,通過受影響腎臟來促發球旁器細胞釋放腎素酶可引起高血壓.管腔面積需至少減少到在狹窄前的≥70%才有血流動力學的顯著意義.

　　大于50歲的病人(常為男性),腎動脈狹窄的最常見原因是動脈粥樣硬化；而較年輕的病人(多為女性)中纖維性增生異常則是其原因之一.腎動脈狹窄或閉塞的較少見原因包括為栓子,外傷,手術中結扎錯誤,或因為腫瘤外來壓迫腎蒂.

　　雖然腎血管疾病是在可治愈高血壓中為最常見的原因(女性口服避孕藥治療和過度飲酒可能例外),但它只占所有高血壓病的2%以下.

癥狀,體征和診斷

　　當＜30歲或＞55歲的病人第一次發生舒張期高血壓或當原先穩定的高血壓突發加速,應懷疑有腎血管性高血壓.在發病6個月內迅速發展為惡性高血壓則提示有腎動脈疾病.上腹部收縮-舒張期雜音,常傳導至一側或二側的上腹部或有時傳至背部,幾乎是一個特征性的體檢結果,所不幸的是約50%纖維性疾病中并不出現以及在腎血管動脈粥樣硬化疾病病人中亦極少聽到.背部和脅部的外傷,或在這個區域劇烈疼痛伴或不伴血尿,應使醫生警惕有腎血管性高血壓的可能性,但這些病史上的特點卻很少見.腎血管性高血壓是從高心排血量和高外周阻力為特點.

　　腎血管性和原發性高血壓一般都是無癥狀的,僅在病史上,表現為上腹部血管雜音,或靜脈尿路造影(IVU)片上有異常或以99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)閃爍掃描來區分它們.診斷檢查的主要理由是尋找手術能夠治愈的病變.

　　現有檢驗都不理想.所得到的假陽性和假陰性結果,都費用很大,某些還有危險的.最廣泛使用的篩選檢驗,取代快速順序IVU,是99锝-DTPA閃爍掃描.在 99锝-DTPA閃爍掃描中一側腎臟的功能降低或灌注延遲則提示缺血.經口服卡托普利前后作比較掃描可增強敏感性和特異性.

　　多普勒超聲圖(雙重掃描)對于確定在腎動脈主干有無明顯的狹窄(如＞60%)是一種可信的無創性方法.在有經驗人員下這個技術的敏感性和特異性接近90%.不幸的是,當一側或二側腎動脈出現＞60%的狹窄其本身并不就是高血壓的原因,但這個發現,結合臨床典型表現,則高度提示腎血管性高血壓.測量腎靜脈腎素活性不是很必要而且有時會誤導腎血管性高血壓.

　　在計劃干預前(如手術,血管成形術),應進行動脈造影.數字減影或以腎動脈選擇性注射的Seldinger動脈造影術能證實診斷以及能發現多普勒超聲圖所不能識別的分支病變.在識別管口或分支病變方面經靜脈數字減影動脈造影術不如Seldinger技術可靠.快速順序IVU或99锝-DTPA閃爍掃描正常或經多普勒超聲圖也未證實有明顯的狹窄者,如有其他異常提示時,則不能排除動脈造影的需要.

預后和治療

　　不治療,預后同那些原發性高血壓一樣.大多數研究者已發現如果腎靜脈腎素活性比例(受累側對未受累側)＞1.5:1,那么適當的手術將緩解高血壓.然而,許多腎靜脈腎素活性小于此比例病人經血管重建和切除缺血腎臟也能治愈高血壓.有證據表明小于5年的高血壓以及在快速順序IVU或閃爍掃描中有適當的異常,綜合考慮時,預測手術的后果正和腎靜脈腎素活性比例一樣可靠.為了提高腎靜脈腎素活性比例的可靠性,應在缺鈉刺激腎素釋放的條件下從腎靜脈中抽取血液.完成這條件得隨以0.5g鈉的飲食并口服利尿藥24小時或靜脈注射呋塞米40~80mg并在30分鐘后抽取血液.在≥35%的病例中發生雙側病變,這使得快速順序IVU,99锝-DTPA閃爍掃描,腎靜脈腎素活性比例的可靠性降低.在腎血管性高血壓病人中未刺激的周圍靜脈血中腎素活性往往是正常的,在口服卡托普利50mg60分鐘后腎素活性明顯升高至≥150%基礎水平則提示為腎血管性高血壓,這可作為篩選和有關干預的預后檢驗.口服卡托普利也刺激缺血腎臟腎素產生不均衡,從而將增加腎靜脈腎素活性比例的可預測性.

　　對患有腎動脈纖維性增生異常的較年輕病人推薦做經皮腔內血管成形術以重建病變腎臟的血管.當腎動脈的分支呈廣泛病變而僅用經皮腔內血管成形術技術上難進行時推薦用大隱靜脈旁路移植.有時完成血管重建手術需要只能在活的離體腎自體移植進行的微血管技術.選擇合適時,治愈率達90%,手術死亡率＜10%.年輕病人其腎臟因技術因素不能被血管重建時藥物治療總比腎切除更可取.

　　與纖維性疾病比較,動脈粥樣硬化病變對手術和血管成形術反應較差,推測是由于病人較老和在腎臟內以及整個血管系統有較廣泛的血管病變.高血壓持續存在的,手術并發癥則多見.手術死亡率大于患腎動脈纖維性增生異常的年輕病人.動脈粥樣硬化性腎血管病人經皮腔內血管成形術后2年內再狹窄發生高達50%,尤其當斑塊位于腎動脈開口處.置放支架已降低了再狹窄的危險.由于腎血管性高血壓往往對抗高血壓藥物(見上文)有效,對年老的動脈粥樣硬化病變的病人藥物治療或經皮腔內血管成形術伴支架置放要比手術更可取,除非其血壓不能控制或除非雙側均累及或單腎的動脈內病變將威脅到腎臟功能.決定實施手術必須根據病人的全身狀況,年齡和先前對藥物治療的反應以及腎動脈疾病的部位和類型和其對腎臟功能的威脅性.在可能時,手術應包括修補和血管重建從而替代腎切除術.

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