血液透析中癥狀性低血壓的影響因素分析

　　低血壓是血液透析中最常見的并發癥，而超濾量過多是產生癥狀性低血壓主要原因，為了探討不同年齡癥狀性低血壓與超濾量的關系，確立安全合適的超濾量和超濾速度，現對我院35例3453例次血液透析資料分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有病例均為穩定的維持性血液透析病人，其中高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，多囊腎2例，慢性腎小球腎炎13例，狼瘡性腎炎1例，梗阻性腎病2例。按年齡分為兩組：老年組為60歲以上的患者14例，男9例，女5例，平均年齡（70.7±9.3）歲；非老年組為60歲以下的患者21例，男12例，女9例，平均年齡（38.6±5.2）歲。

　　1.2 血液透析方法 均采用德國產Fressenius 4008 B血液透析機、聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，血流量180~250ml/min，透析液溫度為37℃，透析液鈉濃度為138~145mmol/L，透析次數為2~5天/次，每次4.0~5.0h。根據患者干體重及透析間期增加的體重確定超濾量。

　　1.3 觀察方法 分別檢測透析前、透析中1h、2h、3h、4h及透析結束時血壓，計算平均動脈壓（MAP），MAP比透析前下降20mmHg以下或收縮壓降至90mmHg以下為癥狀性低血壓。根據超濾量（UFV）和透析時間（T）計算超濾率（UFR）；根據UFV和患者體重（W）計算單位體重超濾量（UFV/W）。

　　1.4 統計學方法 計量資料采用F檢驗，用（x±s）表示，采用SPSS 13.0統計包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。

　　2 結果

　　2.1 老年組和非老年組癥狀性低血壓發生率、伴發病、透析前MAP、血紅蛋白及白蛋白等比較 老年組癥狀性低血壓發生率為21.1%，非老年組為14.9%，兩組差異有非常顯著性（P<0.01）。老年組透前MAP為（96.7±11.0）mmHg，血清白蛋白為（33.7±3.1）g/L，均低于非老年組的（105.2±14.2）mmHg和（37.1±2.9）g/L（P<0.05）；伴發冠心病、心力衰竭比率老年組分別為64.3%（9/14）和78.6%（11/14），非老年組分別為9.5%（2/21）和23.8%（5/21），老年組伴發冠心病、心力衰竭比率明顯高于非老年組（P<0.05）。而老年組與非老年組的血紅蛋白分別是（70.7±9.3）g/L和（72.1±3.2）g/L，伴發糖尿病比率分別為21.4%（3/14）和19%（4/21）,差異均無顯著性。

　　2.2 老年組與非老年組癥狀性低血壓與UFV、UFR、UFV/W的關系 各年齡組在透析期間發生癥狀性低血壓時，UFV、UFR、UFV/W均明顯大于無低血壓發生時，見表1，但老年組UFV/W差異無統計學意義。無論是老年組還是非老年組，癥狀性低血壓發生率與UFV、UFR都呈高度正相關，超濾量或超濾率越大，低血壓發生率越高，而與UFV/W雖然也呈高度正相關，但無統計學意義。

　　2.3 癥狀性低血壓的發生與透析不同時段的關系 在血液透析中，各年齡組癥狀性低血壓多發生在透析的中晚時段，即開始的0~2h、發生低血壓例次較少，而在2~4h低血壓的發生例次最多，差異有非常顯著性，P＜0.01。

　　3 討論

　　癥狀性低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一，其發生率達20%~40%，低血壓發生突然，常需緊急處理，嚴重時需終止透析。引起癥狀性低血壓的影響因素較多，不恰當除水如超濾量過大、超濾速度過快是主要原因，表1顯示不論是老年組還是非老年組發生低血壓時超濾量、超濾率和單位體重超濾量都大于沒有低血壓時，但是在老年組二者單位體重超濾量差異無顯著性。正常時毛細血管再充盈率（CRR）達0.25ml/（min·kg）［1］，相當于50~60kg體重的患者每小時超濾750~900ml，如果超濾量過大，超過干體重可引起低血壓，超濾率大于CRR也可引起低血壓。表2、表3結果表明低血壓發生率與超濾量、超濾率呈高度正相關，且具有統計學意義。在老年組超濾量＞3L、超濾率＞750ml/h時低血壓發生率明顯增高（分別為29.9%和32.9%以上），在非老年組超濾量＞4L、超濾率＞1000ml/h時低血壓發生率也明顯增高（26.8%和39.6%以上）。老年組和非老年組低血壓發生率與單位體重超濾量也呈高度正相關，但無統計學意義。

　　影響血容量的主要因素是除水率和滲透壓的變化，透析中滲透壓下降決定于水和溶質通過毛細血管的移動比率，實際上，在透析中尿素氮丟失最多，因而可以認為尿素氮的大量丟失是造成滲透壓下降和影響CRR的主要原因［1］，特別是在透析的中后時段，除水量已接近超濾總量，也接近干體重，此時滲透壓下降，毛細血管再充盈障礙，再加上腎功能衰竭患者由于水潴留和毒性物質的作用，末梢循環功能障礙，CRR較正常低，更易發生低血壓。從表5中可以看出，在透析的中后時段即3~4h低血壓發生例次明顯多于透析開始時段。另外，合并有心臟病、心功能不全、心律失常時，心血管調節功能差，更容易發生低血壓，有資料報道超聲心動圖舒張功能障礙患者低血壓發生率是超聲心動圖舒張功能正常患者的8倍［2］。本組資料顯示，老年組合并有冠心病、心力衰竭比非老年組多，透析前平均動脈壓、血清白蛋白比非老年組為低，老年組在透析中癥狀性低血壓發生率（21.1%）也明顯高于非老年組（14.9%）。

　　正確確定干體重，確立適當的超濾量和超濾率是防止透析中低血壓發生的關鍵。筆者認為總的超濾量在3L左右，＜4L為宜，老年人不宜超過3L，超濾率控制在1000ml/h以下較為適合，老年人應控制在750ml/h以內。對于在透析間期體重增長太快的患者，可以通過增加透析次數或延長每次的透析時間，減少每次透析的超濾總量和超濾率，降低低血壓的發生率。我院采用分時段調整超濾量的方法，即在保持超濾總量不變情況下，透析開始的1~2h超濾量稍大，占超濾總量的一半左右，在后2.5~3h，逐時段減少超濾量，降低超濾率，可明顯降低低血壓的發生率［3］。老年人合并癥多，更易發生低血壓，應積極治療并發疾病，改善一般情況；超濾量和超濾率應盡可能小一點，隨時根據血壓情況和臨床表現調整超濾率。（數據來源：血液透析中癥狀性低血壓的影響因素分析，李大偉，中華現代臨床醫學雜志2006年第4卷第8期）

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