B. 藥物治療

    口服抗凝藥
    1. 許多患者并發(fā)紅細胞增多癥，血粘度及肺循環(huán)阻力增加，以致微循環(huán)灌注不足而引起多臟器損害。此外，肺心病和肺動脈高壓在發(fā)展過程中的許多因素如感染、缺氧、酸堿失衡、血漿滲透壓和紅細胞的異常變化都可使血液流變學(xué)改變，因此應(yīng)常規(guī)使用抗凝劑治療高粘血癥。
    2. 華法林
-藥理作用：與維生素K競爭和酶蛋白結(jié)合，從而抑制這些酶的活性，使其激活凝血酶Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子受限。
-IPAH患者口服抗凝藥可改善存活率。
-在與硬皮病或先天性心臟病相關(guān)的肺動脈高壓患者中，口服抗凝劑的使用是存在矛盾的，因此開始使用華法林前應(yīng)仔細評估風(fēng)險-效益比。
    3. 其他抗凝藥物
-肝素：通過增強抗凝血酶的作用，抑制凝血酶，還可抑制血小板凝集。
-血稀釋法：靜滴低分子右旋糖酐或血漿代用品。
    4. 治療性INR目標(biāo)值各地有所不同，目前存在INR=1.5-2.5，或INR=2-3兩種。

    利尿劑
    1. 藥理作用：減少血容量、減輕右心負荷，消除浮腫。
    2. 臨床效果：存在右心衰竭的肺動脈高壓使用利尿劑可改善癥狀和取得臨床收益。
    3. 利尿劑的選擇需個體化。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪，尿量多時需加用10%氯化鉀或用保鉀利尿劑（如氨苯蝶啶）。
    4. 重度而急需行利尿的病人可用呋塞米肌注或口服。
    5. 應(yīng)用利尿劑后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防，并密切監(jiān)測血清電解質(zhì)水平和腎功能。

    強心劑（地高辛）
    1. 存在右心衰竭和肺動脈高壓患者使用地高辛，短期內(nèi)即可獲得血流動力學(xué)改善，但其長期收益尚不清楚。
    -是否使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗選擇。
    2. 肺心病人由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，因此強心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2-2/3，同時選用作用快、排泄快的強心劑。
    3. 低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強心藥的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：
    -感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心衰患者；
    -以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；
    -出現(xiàn)急性左心衰竭者。

    血管擴張劑（鈣拮抗劑）
    1. 藥理作用：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力。
    2. 臨床應(yīng)用：不存在右心衰竭的患者如對血管擴張劑存在快速反應(yīng)，則需考慮給予試驗性口服鈣拮抗劑治療。
    -與硬皮病或先天性心臟病縣官的肺動脈高壓患者如存在快速血管反應(yīng)，也應(yīng)嘗試采用鈣拮抗劑治療。
    -在缺乏快速血管反應(yīng)證據(jù)的情況下，不應(yīng)該采用鈣拮抗劑的經(jīng)驗性治療，原因是非動力性血管收縮所致肺動脈狹窄的肺動脈高壓病人可能發(fā)生致死性不良事件。
    -長期單獨使用鈣拮抗劑治療僅適用于試驗治療出現(xiàn)臨床和血流動力學(xué)收益的患者。
    -在降低肺動脈壓的同時可能引起體循環(huán)血壓下降，以致冠脈血流減少和右心室功能惡化，此外還影響肺的通氣/血流比例。
    -在應(yīng)用鈣拮抗劑的同時宜應(yīng)用支氣管擴張劑，以改善肺泡通氣、提高氧分壓和心排血量。
    3. 臨床效果：對肺血管收縮引起的肺動脈高壓療效好，但對已有嚴重肺血管器質(zhì)性病變的患者療效不佳。
    4. 常用藥物：硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平。
    -上述藥物的選擇應(yīng)主要根據(jù)患者的基線心率水平。心率相對較慢的患者首選硝苯地平，而心率相對較快的患者首選地爾硫卓。
    -不能使用維拉帕米，因為該藥有負性肌力作用。

    抗心律失常藥
    -一般心律失常經(jīng)過治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。
    -參見“心律失常”專題。

    藥物治療（快速血管反應(yīng)試驗陰性或?qū)︹}拮抗劑無反應(yīng)的 Ⅲ/Ⅳ級患者）
    根據(jù)以下因素選用藥物：
    -藥物在當(dāng)?shù)厥欠癖慌鷾?zhǔn)用于該適應(yīng)癥
    -是否可獲得該藥
    -藥物的給藥途徑
    -不良反應(yīng)
    -患者的選擇
    -醫(yī)師的用藥經(jīng)驗

    前列環(huán)素類藥物
    1. 藥理作用：抑制血小板聚集，血小板黏附及其釋放反應(yīng)，擴張小動脈與小靜脈，尤其是肺動脈血管床，從而降低肺動脈壓力與肺血管阻力。此外還能增加毛細血管密度，降低微循環(huán)中存在的炎癥介質(zhì)如5-羥色胺或組胺所導(dǎo)致的血管通透性增加，促進內(nèi)源性纖溶活性，并具有一定得抗炎作用，增加心輸出量，使混合靜脈血管血氧飽和度得到改善。
    2. 常見藥物：依洛前列素、貝前列素、曲前列尼爾、依前列醇。
    依洛前列素（吸入、靜注）
    貝前列素(口服)
    曲前列尼爾（靜脈或皮下注射）
    依前列醇（靜注）

    內(nèi)皮素受體拮抗劑
    1. 藥理作用：循環(huán)中的內(nèi)皮素和內(nèi)皮素受體激活可導(dǎo)致肺血管收縮、肺動脈升高。長期使用內(nèi)皮素拮抗藥可降低升高的肺動脈壓。
    波生坦（口服）
    磷酸二酯酶抑制劑（西地那非口服）
    2. 藥理作用：西地那非為口服有效的強效、選擇性cGMP磷酸二酯酶-5抑制劑，通過增加細胞外cGMP濃度引起血管平滑肌細胞舒張和抑制其增生，從而發(fā)揮臨床作用。

    藥物治療（各類肺動脈高壓的特殊用藥）
    慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓
    -支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素：改善通氣和肺功能。
    毛細血管前肺動脈高壓
    -血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
    -多巴胺、多巴酚丁胺
    毛細血管后肺動脈高壓
    -靜脈擴張劑，如硝酸酯類藥物
    -血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
    -肼苯噠嗪
    -硝普鈉
    肺血流增加導(dǎo)致的肺動脈高壓
    -動脈擴張劑，如酚妥拉明。

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