吉非替尼(Gefitinib)介紹

　　吉非替尼(Gefitinib，ZDl839，商品名：易瑞沙，IressaTM)的分子量低，是一種合成的苯胺喹唑啉[4-(3-氯-4-氟苯胺)-7-甲氧基-6(3-異構亞丙氧基)喹唑啉]^[8]，選擇性抑制表皮生長因子受體酪氨酸激酶活性。此藥針對多種腫瘤的研究正在進行之中，本綜述主要集中在吉非替尼對非小細胞肺癌單藥治療的強大效果。

1．藥效學特征
吉非替尼通過與三磷酸腺苷競爭性結合，抑制表皮生長因子受體細胞內的酪氨酸激酶域，從而抑制表皮生長因子受體的活性^[10]。它抑制表皮生長因子受體的自磷酸化作用，并阻斷下游信號。

● 吉非替尼抑制由癌細胞系(scc)A431鱗形細胞癌中提取出的游離表皮生長因子受體- 酪氨酸激酶，半數抑制濃度(IC50)為23nmol／L^[13]。吉非替尼抑制許多培養細胞系中(包括 KB口腔鱗癌，A549肺癌、DUl45前列腺癌和HT29結直腸癌)表皮生長因子受體的自磷 酸化作用(IC100為0.16-0.8μmol／L)^[14]。

● 相對而言，針對其他酪氨酸激酶例如erbB2、KDR、c-flt或絲氨酸／蘇氨酸激酶(包括蛋白激酶C，MEK-1和ERK-2)，吉非替尼的抑制活性較低；半數抑制濃度相對表皮生長因子酪氨酸激酶至少要高100倍^[11]。

圖1． 表皮細胞生長因子受體信號轉導級聯效應以及吉非替尼的作用位點
TNFα：腫瘤壞死因子α；TK：酪氨酸激酶；MAPK：促細胞分裂素誘導的蛋白激酶^[11,12]

對下游信號轉導的作用
● 離體A431腫瘤異殖模型中^[15]，吉非替尼對c-fos mRNA的抑制作用呈劑量、時間依 賴關系(通過逆轉錄聚合酶鏈式反應測量)。c-fos mRNA在6小時達到最大程度的抑制，大約36小時恢復正常水平。50mg／kg或者200mg／kg的吉非替尼治療，抑制c-fos mRNA的轉錄作用分別達到6％和0.4％(對照組)。

● 吉非替尼生長抑制濃度也會抑制人類A431和DiFi腫瘤細胞系(這些細胞系過度表達表 皮生長因子受體)促細胞分裂素誘導的蛋白激酶(MAPK)活性^[16]。而且在I期臨床研究 中，接受吉非替尼治療后的病人皮膚活檢較治療前皮膚活檢MAPK的表達顯著降低^[17]， 此降低與增殖細胞數目下降相關(增殖細胞數目下降通過Ki67染色下降以及p27kip1染色增加表示)。

● 在另外一項頭頸部SCC細胞系研究中，吉非替尼通過干擾細胞周期蛋白依賴的激酶2 而延遲細胞周期^[18]。吉非替尼(濃度未報道)72小時后誘導G1期的完全阻滯(通過雙變量5溴-2脫氧尿苷／DNA細胞周期動力學分析決定)，此過程與細胞周期蛋白依賴的激酶抑制劑p27Kipl的上調呈濃度以及時間依賴關系。p27KipI的上調與呈劑量依賴的細胞周期蛋白依賴的激酶2減少同步。

● 吉非替尼也抑制抗凋亡的Akt／神經因子(NF)-κB通路^[19]。在非小細胞肺癌PC-9細 胞系中，使用吉非替尼(1-100nmol／L)劑量依賴性地抑制了腫瘤壞死因子α誘導的Akt和 I-κB的磷酸化作用。而且，吉非替尼(10-100nmol／L)顯著抑制NF-κB的轉錄活性以及 NF-κB寡核苷酸的結合(使用特異的NF-κB寡核苷酸以及質粒進行電動變換分析以及雙 重熒光素酶分析)。相反，在吉非替尼耐藥的非小細胞肺癌PC-14細胞中，并未觀察到這些作用^[19]。

● 在另外一項調查中，吉非替尼抑制頭頸部腫瘤以及乳腺癌細胞系P21激活的激酶1活性(需要對細胞死亡以及生存的指向)^[20]。而且，吉非替尼完全抑制表皮細胞生長因子受體誘導的活動細胞骨架結構的形成，以及這些細胞的體外侵襲(定量數據未報道)。

● 0.5μmol／L吉非替尼幾乎完全抑制A431和KB3-1細胞系表皮細胞生長因子誘導的血管生成因子、血管內皮生長因子(VEGF)和白介素(IL)-8^[21]。在其他表皮細胞生長因子受 體表達的腫瘤細胞系中，以不同濃度的吉非替尼治療5天^[22]，內源性的表皮細胞生長因子、腫瘤壞死因子α(TNFα)以及成纖維細胞生長因子呈濃度依賴性下降：吉非替尼抑制血管生成因子的產生所需要的半數抑制濃度，與抑制細胞生長的半數抑制濃度相近。

● 吉非替尼體內也顯示抗血管生成作用^[21,22]。在已經建立的小鼠GEO腫瘤異殖模型中應 用吉非替尼(1.25-5mg／天腹腔內注射5天，超過2周)，腫瘤誘導的新血管生成減少(通過免疫組化定量分析抗因子VIII相關的抗原-單克隆抗體^[22]。應用吉非替尼(濃度未報道)也阻斷了小鼠角膜新生血管的形成^[21]。

吉非替尼在非小細胞肺癌中的抗腫瘤效果
體外研究
● 高(H226-鱗癌)、中(A549腺癌、H157鱗癌)、低(H322腺癌)表達表皮細胞生長因子受體的非小細胞肺癌細胞系中使用吉非替尼治療，在0.1-10μmol／L濃度范圍內呈現濃度依賴的生長抑制(MMT細胞有效性流式細胞分析確定細胞數量)^[23,24]。半數抑制濃度也與人類高度表達表皮細胞生長因子受體的A431 SCC細胞系的半數抑制濃度相似(0.1μmol／L)。

● 這項研究也評價了吉非替尼與其他化療和放療聯合應用的抗增殖作用^[23]。根據等輻 射熱量分析(CI)方程計算出的聯合指數，可以觀察到吉非替尼與放療在所有細胞系中都 具有協同效應或附加效應(CI范圍從0.51-1.1)。在H226細胞系中，吉非替尼與長春瑞賓或 者紫杉醇聯合應用表現協同作用(CI<0.5)，而吉非替尼與順鉑聯合應用為拮抗作用(CI 1-1.5)^[23,24]。

● 吉非替尼在順鉑以及多西紫杉醇耐藥的非小細胞肺癌細胞系中也顯示一定的抗增殖活性。在正常以及順鉑耐藥的PC-9細胞系中，吉非替尼的半數抑制濃度相似(0.02μmol／L)。PC-14細胞系對吉非替尼相對耐藥(半數抑制濃度=20μmol／L)：在順鉑耐藥、多西紫杉醇耐藥的PC-14細胞系中，吉非替尼的半數抑制濃度相似，分別為25μmol／L和23μmol／L[25]。

● 吉非替尼也顯示高濃度時增加PC-9細胞系[26]以及其他細胞系[27]的凋亡。PC-9細胞系中[26]，吉非替尼在濃度大于100nmol／L時觀察到程序性細胞死亡，但是濃度在3-30nmol／L時未觀察到此作用[通過末端脫氧核苷酸轉移酶介導性dUTP切口末端標記染色(TUNEL)以及熒光激活的細胞分類分析]。

體內研究
● 在已經建立好的小鼠非小細胞肺癌腫瘤異殖模型中[28]，吉非替尼(50-200mg／kg／天) 在2周的治療期間誘導劑量依賴性腫瘤生長抑制。在最大耐受劑量(MTD，150mg／天)， 吉非替尼對A459以及SK-LC-16非小細胞肺癌產生70％-80％的生長抑制，對LX-1肺癌產生50％-55％的生長抑制(后者表皮細胞生長因子受體低表達)[28]。

● 吉非替尼也使一些化療藥物對A459以及LX-1肺癌的異殖模型的腫瘤抑制成為可能，28)，一些聯合應用使腫瘤消退(見圖2)；吉非替尼與紫杉醇或者多西紫杉醇聯用尤其有 效，部分小鼠腫瘤消失；然而，腫瘤的再次生長使治療中斷。相反，吉非替尼沒有改善吉西他濱的活性^[28]。

● 在這項研究中，吉非替尼在與其他化療藥物的聯合應用時，吉非替尼要比單藥最大 耐受劑量(150mg／kg)減少超過2倍才能達到最理想的耐受劑量[28]。

● 在小鼠非小細胞肺癌腫瘤異殖模型中，吉非替尼也顯示了增強放療的敏感性[29]。在 已經建立的A459、SL-LC-16腫瘤模型中(直徑0.4-0.6cm)，分次給予放療最大耐受劑量 (40Gy／天，持續5天，共2周)，和吉非替尼(150mg／kg)可以聯合應用而沒有顯著的毒性反應。與對照組相比，觀察到腫瘤明顯消退(達到50％-99％)。

● 在另外一項分析中^[26]，也觀察到吉非替尼(40mg／kg，皮下注射)使PC-9異殖模型中的凋亡增加[通過末端脫氧核苷酸轉移酶-介導性dUTP切口末端標記染色(TUNEL)以及熒 光激活的細胞分類分析]。

圖2．裸鼠異殖非小細胞肺癌模型(2-3個實驗組，每組4只裸鼠)，使用吉非替尼(50.75mg／kg)單藥應用或者與不同的抗腫瘤藥物聯合應用時針對A459非小細胞肺癌、LX-1非小細胞肺癌的抗腫瘤作用，使用吉非替尼后2-3天測量或者在腫瘤消退的最低點時測量腫瘤^[28]

2．藥物代謝動力學特征
吸收與分布
● 在大鼠以及狗的研究中表明，吉非替尼的口服生物利用度約為50％，藥物廣泛分布 于身體組織以及器官中[8]。

● 在健康志愿者中口服單一劑達到500mg[30,31]、700mg時[32]，通常3-7小時內達到最大血漿濃度。

● 實體瘤接受Gefitinib 50-700mg，每天1次，持續2周時(n=64，每一劑量組約7-9名病人)，最大血漿濃度以及血漿濃度曲線下面積呈劑量依賴性增長，平均最大血漿濃度為106-2146μg／L，平均24小時血漿濃度曲線下面積為1670-36077μg.h／L。所有劑量的吉非替尼7-10天達到穩態血漿濃度[32]。

● 日本的實體瘤病人接受吉非替尼方案(50-700mg，每天1次，持續2周；n=31，每一劑量組約4-6名病人)，獲得相似的結果。在另外一項調查中[33]，平均最大血漿濃度為74-1251μg／L，平均24小時血漿濃度曲線下面積為1236-23356μg.h／L。所有劑量的吉非替尼在7-10天達到穩態血漿濃度。

● 與清除半衰期一致(見下)，吉非替尼重復使用下系統的暴露增加。實體瘤病人中， 口服單次劑量50mg吉非替尼的平均最大血漿濃度(43μg／L)2周后成倍增長(106μg／L)[32]。平 均24小時血漿濃度曲線下面積增長3倍，從563μg.h／L(單次劑量)達到1670μg.h／L(多次劑量重復使用)，達峰時間相同。

● 食物對吉非替尼生物應用的臨床作用沒有顯著影響。在一項交叉研究中，包括18名健康的志愿者，口服單次劑量50mg吉非替尼的平均最大血漿濃度在飽食狀態下比空腹狀 態低(降低34％)，未觀察到其他相關的藥物代謝動力學的改變[30]。
● 在第2項交叉研究中，25名健康志愿者接受接近于治療劑量的吉非替尼(劑量250mg)ml[31]，平均最大血漿濃度、平均24小時血漿濃度曲線下面積在飽食狀態均增加(達到34％和37％)，但是并不認為這些改變與臨床相關。

代謝與清除
● 口服單次劑量50mg吉非替尼的歐洲實體瘤病人的平均清除半衰期為34小時，沒有證 據表明重復使用會改變清除半衰期[32]。接受50-700mg吉非替尼的病人，每日1次，持續2周，平均清除半衰期為37-65小時(所有劑量平均值為48小時)[32]。在另外一項研究中，日本人的數據與此相似[33]。

● 在服用1-75mg吉非替尼的健康志愿者中，尿中原形吉非替尼<0.5％，表明腎臟清除不 是主要的清除途徑[30]。

● 吉非替尼在肝臟中通過細胞色素P450酶系統代謝。在健康志愿者的2項交叉研究中[34]， 吉非替尼(500mg)的平均最大血漿濃度在和利福平(強大的CYP3A4誘導劑，n=18)同時使 用時，下降65％；與伊曲康唑(強大的CYP3A4抑制劑，n=24)同時使用時，增加32％。平均24小時血漿濃度曲線下面積與利福平同時使用時下降83％，與伊曲康唑同時使用時增加58％。

● 在中度肝功能不全的病人，無需調節劑量[35]，34名實體瘤病人中接受250mg吉非替尼每日1次，共治療28天，肝功能正常患者(n=18)以及由于肝臟轉移肝功能中度損害者 (n=16)，平均穩態24小時血漿濃度曲線下面積分別為8．8μg.h／L、9.5μg.h／L。相應的最 大血漿濃度分別為458μg／L、517μg／L，穩態血漿清除數值為28.7L／h、26.7L／h。

3．與治療相關的臨床研究
吉非替尼單藥治療的有效性已經在非小細胞肺癌的病人中得到證實。主要的臨床終點為腫瘤緩解，但由于大多數報告僅為初步報告，有關腫瘤緩解的判斷標準尚未提供。根據WHO的標準[36]，完全緩解定義為所有可測的惡性疾病消失超過4周，部分緩解為腫瘤大小減小超過50％超過4周，疾病穩定為病變沒有改變(+/-25％)，疾病進展為一處或者多處可測量的病變增加超過25％；客觀緩解包括完全緩解和部分緩解。

臨床I期研究
口服吉非替尼的抗腫瘤效果在4項臨床I期研究結果中報道，這些研究包括非小細胞肺癌的病人和其他一些實體瘤的病人，病人接受吉非替尼間斷治療(接受14天吉非替尼治療，觀察14天[32,33])或者接受28天的連續治療[37]。病人大部分為接受過大劑量化療和／或難治性腫瘤，此處僅報道有關非小細胞肺癌的病人口服吉非替尼的抗腫瘤效果。

● 在僅此一項完整發表的研究中[32]，64名實體瘤病人接受間斷吉非替尼治療(50-700mg／天，每一劑量水平7-10名病人)。16名非小細胞肺癌的病人，其中4名(25％)在治療2-12 周內出現部分緩解(300mg，400mg，525mg，700mg劑量水平)，持續大約2-26+月，其余3名非小細胞肺癌的病人疾病穩定。

● 另外一項日本的研究中(n=31，23名病人為非小細胞肺癌的病人[33]，病人接受相似 的間斷吉非替尼治療方案(50-700mg／天，每一劑量水平4-6名病人)。5名非小細胞肺癌 的病人(22％)獲得經過確認的部分緩解。這些療效在劑量水平225mg／天觀察到1名病 人，400mg／天觀察到1名病人，525mg／天觀察到2名病人，700mg／天觀察到1名病 人，而且分別持續4個月，6+個月，1個月，3+個月和2+個月。

● 其他2項臨床I期研究(總共127名病人；50名為非小細胞肺癌的病人)[37]，病人接受 吉非替尼連續治療(150-1000mg／天，每一劑量水平14名病人)。在隨訪期間，總共隨訪193個28天的周期(中位數為每一病人2個周期，范圍1-8)。在那些非小細胞肺癌的病人中，1名病人確認部分緩解(150mg劑量水平，持續9+個月)，2名病人可測量的腫瘤減小^[37]。

 

治療肺癌

IDEAL晚期非小細胞肺癌，因其預后差，并發癥多，治療反應差，復發率高，生存時間短而成為臨床上極為棘手的問題。傳統的化療方法療效有限，同時伴有明顯的毒副反應，而且非小細胞肺癌常存在原發性耐藥或繼發耐藥，尚未找到克服耐藥的有效辦法。因而，對晚期非小細胞肺癌的患者化療失敗后感到治療十分困難。故目前迫切需要尋找新的靶向治療方法。分子靶向藥物治療非小細胞肺癌是近年發展最快，最具潛力和在國際上廣泛受到重視的亮點，分子靶向藥物有：吉非替尼ZD1839（Iressa）、OSI774(Erlotinib)、Gleevec(STI571)以及單克隆抗體C225（Cetuximab）、Herceptin等。其中，以Iressa最引人注目。

吉非替尼（ZD1839，Iressa）是首個新型的選擇性受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），因其可阻斷癌細胞生長和存活相關的信號轉導通路從而影響癌細胞增殖、存活及生長過程。吉非替尼治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的Ⅱ期臨床試驗（IDEAL 1和IDEAL 2，IDEAL即吉非替尼治療晚期肺癌劑量評估），是在400多位先前接受過化療的晚期NSCLC（非小細胞肺癌）患者中，應用不同劑量（250mg/d和500mg/d）的吉非替尼（ZD1839）單藥治療以評估其療效和耐受性。患者入選條件為IDEAL1：Ⅲ/Ⅳ期NSCLC，接受過1-2個療程化療，≥1個療程含鉑方案，無需有癥狀；IDEAL2：Ⅲ/Ⅳ期NSCLC，≥2個療程鉑類和泰素帝聯合或單藥方案化療，有癥狀(LCS-FACT-L評分≤24分)。



結果發現：如圖1所示250mg/d和500mg/d劑量的吉非替尼在IDEAL 1組患者中的客觀緩解率分別達到18.4％和19％，疾病控制率分別達到54.4％和51.4％，全部患者的中位生存時間分別達到7.6和7.9個月；在IDEAL 2組患者中客觀緩解率分別達到11.8％和8.8％，疾病控制率分別達到42.9％和36％，全部患者的中位生存時間分別為6.5和5.9個月。患者耐受性好，250mg/d劑量治療因不良反應停藥率IDEAL 1組為2％，IDEAL 2組為1％；500mg/d劑量組分別為10％和5％；吉非替尼250mg/d在IDEAL 1和IDEAL 2組中的藥物減量發生率分別為0和1％；500mg/d在兩組中分別為11％和10％。兩種劑量治療中均未出現細胞毒藥物常見的如脫發、神經病變、粒細胞減少等不量反應。由于NSCLC復發時常伴有疼痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，使得人們格外關注臨床試驗中晚期NSCLC患者癥狀的改善和生活質量的提高。在本研究中發現,兩種劑量治療4周時使腫瘤縮小80％以上，70％以上的患者達到了部分緩解，40%以上的患者生活質量得以提高（腫瘤縮小+疾病穩定+癥狀改善），近30％的認為預后不良的患者應用吉非替尼治療后生存時間超過了一年，68％的患者生存時間超過了150天（不同劑量患者的總體生存率曲線如圖2所示），而傳統的化療方案患者平均生存時間僅為2-4個月。



該研究結果證實：吉非替尼(ZD1839，Iressa)在臨床上治療復治的晚期非小細胞肺癌具有顯著的抗腫瘤活性，并能改善腫瘤相關癥狀；治療中出現的藥物不良反應均可耐受，最常見的為輕度（1/2級）皮膚和胃腸道毒副反應。治療中未出現細胞毒藥物最常引起的不良反應，如脫發、神經病變、粒細胞減少或其他血液學毒性反應。兩種劑量在IDEAL1和IDEAL2組藥物有效性比較未見差異，但吉非替尼(ZD1839)250mg/d劑量組不良反應的發生率低，程度輕。提示吉非替尼（ZD1839）250mg/d可作為醫治晚期非小細胞肺癌的一個嶄新的重要治療方法。

　　基于此項研究，美國腫瘤藥物顧問委員會（ODAC）向美國食品藥品管理局（FDA）推薦將吉非替尼列入快速批準計劃，該計劃是批準有前途的治療藥物或方法使患有危及生命疾病的患者能夠及早接受治療，根據這一計劃，一種藥物可以在所有臨床試驗尚未完全完成的情況下即被批準應用于臨床，但需建立在患者出現良好治療反應并預計有較好的臨床效果的基礎上，批準后需進一步證實臨床效果和評估長期安全性。FDA已于2003年5月批準吉非替尼臨床用于終末期非小細胞肺癌的治療。至今，吉非替尼已被美國、澳大利亞、日本、阿根廷、新加坡和韓國等國批準應用于晚期非小細胞肺癌的治療。阿斯利康公司腫瘤學醫學總監George Blackledge 博士說：“吉非替尼為80,000名無治療方案可選的晚期非小細胞肺癌患者帶來了希望，這些臨床數據將鼓勵阿斯利康公司繼續藥物的生化和分子學研究，以達到吉非替尼的最佳治療反應，改善患者的治療。”