導(dǎo)讀：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的多發(fā)性良性病變。因其具有一定的惡變率和復(fù)發(fā)率，故其診斷治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防顯得尤為重要。手術(shù)仍為首選的治療方式。目前手術(shù)切除范圍有逐步擴(kuò)大的傾向，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)等新治療途徑也越來(lái)越受到重視。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長(zhǎng)期處于缺碘或相對(duì)缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺?gòu)浡�性腫大，病程較長(zhǎng)后，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾�，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長(zhǎng)期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見(jiàn)甲狀腺良性疾病，多見(jiàn)于中年女性。由于體內(nèi)甲狀腺激素相對(duì)不足致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)[2]。有兩種情況：一種無(wú)甲亢表現(xiàn)；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。近年來(lái)，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯上升，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（以下簡(jiǎn)稱結(jié)甲）居首位[3]。下面對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診治進(jìn)展闡述如下。

　　1 病因

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致[4]。致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應(yīng)用131碘治療后數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)證明，放射性碘131治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠(yuǎn)期功能低下[5]。在某些多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)有54.7%的陽(yáng)性率，單結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為16.9%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導(dǎo)致甲狀腺腫代償性增生過(guò)度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等�？傊�，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍不確切，有待研究[6]。

　　2 診斷

　　甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內(nèi)分泌功能，臨床上稱結(jié)節(jié)性甲亢，有的無(wú)內(nèi)分泌功能即為一般結(jié)節(jié)性甲腫，有的功能減退，應(yīng)考慮為甲狀腺腫瘤的可能[7]。單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長(zhǎng)，多無(wú)壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時(shí)其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應(yīng)依靠病理檢查才能明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，僅依靠一般病史、體檢、化驗(yàn)或放射性核素檢查都不100%對(duì)惡性結(jié)節(jié)作出判斷與診斷[8]。

　　2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺激素測(cè)定：一般的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)確定結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并無(wú)多大幫助，因?yàn)榧谞钕偌に厮�平通常是正常的，所以不能作為�?biāo)志[9]。但都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves 病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等[10]。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，測(cè)定甲狀腺球蛋白也無(wú)多大評(píng)價(jià)。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現(xiàn)甲亢癥狀。TRH 興奮試驗(yàn)，其TSH 水平對(duì)TRH 無(wú)反應(yīng)[11]。

　　2.2 甲狀腺B超 臨床上檢查甲狀腺B 超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)[12]。實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)者還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結(jié)節(jié)1mm 病灶，臨床上認(rèn)為單結(jié)節(jié)者，�？砂l(fā)現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，接近于尸檢所見(jiàn)，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實(shí)性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群[13]。 　

　　2.3 放射性核素顯像檢查 常用的甲狀腺掃描有核素131碘和99mTc 即131碘掃描99 锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc 可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉(zhuǎn)化。惡性結(jié)節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無(wú)功能的冷結(jié)節(jié)，正常功能的溫結(jié)節(jié)和高功能的熱結(jié)節(jié)。放射性核素或99mTc 掃描的缺點(diǎn)是不能完全區(qū)分良性或惡性結(jié)節(jié)，而僅是一初步判斷分析[14]。有報(bào)告[15]22例應(yīng)用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果有冷結(jié)節(jié)占84%，溫結(jié)節(jié)10.5%，熱結(jié)節(jié)5.5%，其中16%的冷結(jié)節(jié)，9%的溫結(jié)節(jié)及4%的熱結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此，冷結(jié)節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結(jié)節(jié)病變，熱結(jié)節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結(jié)節(jié)病變[16]。近年來(lái)，還開(kāi)展了應(yīng)用75 硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結(jié)節(jié)病變區(qū)內(nèi)有更多的細(xì)胞分裂，更高的細(xì)胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖象[17]。經(jīng)131碘或99mTc 掃描為冷結(jié)節(jié)者，又經(jīng)75 硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結(jié)節(jié)病變可能性多為50%以上。應(yīng)用Americium-241 熒光掃描技術(shù)，可通過(guò)間接測(cè)量碘容量來(lái)鑒別良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，它比131碘和99mTc 掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽(yáng)性。此外，目前還有用核磁共振，干板X 線照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應(yīng)用[18]。 　　

　　2.4 甲狀腺穿刺組織病理檢查 應(yīng)用細(xì)針針吸活檢術(shù)檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價(jià)值，比較安全[19]。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確度達(dá)50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結(jié)節(jié)較小者，如小于1cm 的病變，穿刺準(zhǔn)確度可有困難。細(xì)針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確[20]。但穿刺針進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)癌腫以后，可將癌細(xì)胞擴(kuò)散為其害處，應(yīng)特別注意。為了術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可采用開(kāi)放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析[21]。

　　3　治療

　　一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無(wú)論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療[22]。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服�；蛴米蠹谞钕偎剽c(L-T4) 片，每次50～75μg，每天1～2 次即可。治療后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化[23]。對(duì)熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10余年者，仍然復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療[24]。冷結(jié)節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個(gè)月，如結(jié)節(jié)縮小，可免于手術(shù)治療，如結(jié)節(jié)不縮小，反而增長(zhǎng)迅速，累及周圍組織，應(yīng)考慮為惡性癌腫，爭(zhēng)取盡快手術(shù)治療。

　　手術(shù)治療往往徹底清掃，術(shù)后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)后：有人主張不論結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)的可能，發(fā)病率為5%～20%，所以主張應(yīng)以手術(shù)治療為主，尤其是冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免他處轉(zhuǎn)移[25]。

 

　　4 術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于其特殊病理特點(diǎn)，表現(xiàn)彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)，而手術(shù)是一種局部治療方法，不允許對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫采用甲狀腺全切除術(shù)，只能采取部分切除術(shù)，因此無(wú)法消除隱蔽性結(jié)節(jié)[26]。另外發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的誘因沒(méi)有消除，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為[27]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫跟遺傳、體質(zhì)因素、居住地區(qū)、飲水、食物都有影響，那么，在這些影響沒(méi)有消除的情況下，單純手術(shù)并不能改善結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人身體內(nèi)部環(huán)境，治標(biāo)而不治本，一旦有誘因甲狀腺結(jié)節(jié)還會(huì)再長(zhǎng)出來(lái)的。最后，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后切除部分或大部分甲狀腺后，身體內(nèi)甲狀腺激素減少，垂體的tsh就會(huì)升高，促使剩余的甲狀腺增大來(lái)代償切除的甲狀腺組織，剩余的甲狀腺在升高的tsh作用下，會(huì)進(jìn)一步大，就會(huì)產(chǎn)生結(jié)節(jié)或腫塊，所以主張甲狀腺手術(shù)后的病人應(yīng)該服用甲狀腺激素1～2年，以后逐漸減量，有利于防止手術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)[28]。

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