三、甲狀腺癌臨床表現臨床檢查

           

一、癥狀體征

           

      甲狀腺癌的癥狀因其不同的病理類型和生物學特性而表現各異，局部體征也不盡相同。它可與多發性甲狀腺結節同時存在，發病期多無明顯癥狀，只是在甲狀腺組織內出現一質硬而高低不平的腫塊。

 

           

      分化良好的甲狀腺癌其特點是生長緩慢，尤其是乳頭狀腺癌，常表現為局限于甲狀腺一葉或峽部無癥狀的腫物，多年生長緩慢，常被病人本人或在常規檢查時發現。偶爾長大的腫物，可產生氣管壓迫、吞咽困難或局部壓迫癥狀。5%病例有淋巴結轉移，10%的病例發生血行轉移，通常轉移到肺、骨或腦。

           

      未分化癌和少數髓樣癌，常為高度侵犯性，發展迅速，生存期短。甲狀腺結節或腫塊多在短期內迅速變硬、增大，腺體在吞咽時上下移動性減少，或固定。更多合并有局部癥狀：如頸部常有不適或脹滿感、束緊感。初診時多有頸淋巴結的轉移，并可出現波及耳枕部和肩的疼痛，聲音嘶啞，以及呼吸困難、吞咽困難和明顯的Hornrt綜合征。未分化癌100%病例有血源性轉移，遠處轉移主要在扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。其骨轉移，常無癥狀，但也可由于脊椎壓縮性骨折而有疼痛或神經癥狀；肺轉移表現為彌散性浸潤或局限性的結節。

          

       髓樣癌，臨床上表現為甲狀腺內有不吸收放射性碘的孤立的硬結節。20%有家族性，有家族史者常為雙側性。由于癌腫產生5-羥色胺和分泌降鈣素，因此臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。晚期，50%以上病人有淋巴結轉移和血源性轉移。

           

臨床上有些病人的甲狀腺塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨髂有原發灶不明的轉移瘤存在時，應仔細檢查甲狀腺。

           

二、臨床分期

           

     甲狀腺癌的分期取決于腫瘤的范圍、病變的組織類型和病人的年齡，美國癌癥聯合會推薦的分期系統包括了所有這些因素。使用這個分期系統統計，3年生存率分別為Ⅰ期95%以上，Ⅱ期50%-95%，Ⅲ期35%，Ⅳ期的少于15%。

           

     腫瘤的解剖范圍由腫瘤、淋巴結、遠處轉移（即TNM）等三方面來決定：

            原發腫瘤（T）分期：

            Tx:腫瘤無法估計。

            TO：未見原發瘤。

            T1:腫瘤最大直徑≤3cm。

            T2：腫瘤最大直徑＞3cm。

            T3：腺體內多個原發腫瘤病灶。

            T4：腫瘤固定；腫瘤穿出甲狀腺包膜直接侵犯周圍組織。

            淋巴結受累（N）分期：

            Nx:淋巴結無法估計。

            N0：臨床或組織檢查未見淋巴結受累。

            N1：臨床或組織學檢查有淋巴結轉移。

            遠處轉移（M）分期：

            Mx：遠處轉移無法估計。

            M0：無遠處轉移。

            M1：有遠處轉移。

 

三、臨床檢查與其他檢查

           

1．放射性核素檢查

           

      此檢查可以明確甲狀腺的形態、位置及甲狀腺的功能，已成為診斷甲狀腺疾病的常規手段。甲狀腺掃描多與吸碘率同時進行。大約90%的甲狀腺的吸碘功能低于正常。一般單個冷結節為惡性腫瘤的可能性較大，其發現率為54.5%。

           

2.實驗室檢查

           

     放射免疫測定T3、T4、TSH及甲狀腺抗體TG的檢測可鑒別結節的性質。TG如持續增高提示有轉移復發的可能。TSH可以作為調節甲狀腺片劑量的一個依據，臨床疑為髓樣癌的患者要測定血清降鈣素的水平，若在正常最高值0.2μg/L(200Pg/ml)以上則有診斷價值，可進一步作鈣劑激發試驗；靜脈注入氯化鈣14mg/kg，4小時左右測血清鈣素，最高值可達1.0μg/L(1000Pg/ml)，這時髓樣癌的診斷基本可以確定。

           

3.超聲波檢查

           

      此檢查不僅可以探測甲狀腺腫塊的形態、大小、數目，而且更重要的是可確定其是囊性還是實性。實質腫塊，邊緣不整，常見為髓樣癌和未分化癌，當癌灶已有頸部廣泛浸潤和轉移，B超可以顯示血管受壓或被癌腫包圍情況，測定血液的通暢度。另外，細針穿刺還可以用超聲波導向。

           

4.細胞學檢查

           

      甲狀腺結節比較常見，不可能都作手術探查，目前國內外普通采用針吸活檢細胞學檢查。此方法操作簡單，無出血和喉返神經損傷等并發癥，也無癌細胞播散、種植的危險。穿刺涂片對診斷乳頭狀腺癌的準確性很高，髓樣癌和未分化癌也有典型的細胞學圖像，而診斷濾泡型甲狀腺癌有困難。

           

5.X線檢查

           

     主要用于觀察氣管與甲狀腺的關系。良性腫瘤常使氣管轉移，一般不會引起氣管狹窄。甲狀腺癌至晚期常可浸潤氣管壁，使氣管狹窄，而移位程度反而較輕微。這種氣管狹窄常常是左右徑的，前后徑則可以正常。這一特點對臨床有較重要的意義。如果氣管狹窄為前后部徑，則多非甲狀腺癌所致，應考慮胸腺癌或其他軟組織惡性腫瘤。

            

6.CT檢查

           

     CT可清楚地顯示甲狀腺癌的形態、大小以及與喉頭、氣管、食道的關系，并且可看到癌腫浸潤的范圍，包括頸部器官、縱隔和重要的血管、神經，為確定手術方案提供科學的依據。

           

7.篩選甲狀腺癌

           

      甲狀腺孤立結節可見于甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺癌。為了不使癌腫病人漏診，同時避免不必要的手術，較為合適的方案是通過篩選而定。如果是熱結節，用T3抑制試驗后再掃描。如結節受到抑制，采用甲狀腺素治療；如結節不被抑制，方用手術探查。如果為濕結節，用T4抑制試驗后，結節消退則繼續內科治療，結節仍存留應考慮手術。掃描為冷結節時再用超聲波檢查，若為囊性，穿刺針吸囊液純清、抽吸后不再復發者，可能是單純性甲狀腺囊腫，應密切隨訪；若囊液呈血性，細胞學檢查為惡性，或吸盡液體后仍有殘留塊物，或吸盡后很快復發，則必須進行手術。超聲波檢查為實質性塊物應考慮為惡性腫瘤，須及時手術治療。