五、睪丸腫瘤治療

          

     由于睪丸腫瘤的組織類型較多，有起源于生殖細胞的腫瘤，也有起源于非生殖細胞的腫瘤，還有轉移性睪丸腫瘤，因此，腫瘤組織學特征和生物習性有很大差別，所以要想達到理想的治療效果，需在治療前認腫瘤的組織類型和臨床分期。根據組織學特點和臨床分期選擇有針對性的治療方案。

           

一、中醫治療

           

（一）瓣證分型治療

           

      1．氣滯血瘀，濕熱蘊毒型

            證候：睪丸腫瘤，結節堅硬，皮膚粘連，皮色紫黯，舌質絳，苔黃厚、脈沉弦有力。

            治法：化瘀利濕。

            方藥；血腑逐瘀湯合八散加減。生地、桃仁、丹參、川芎各12g，乳香、沒藥、血余炭、赤芍、白芍、牛膝各9g，半枝蓮、龍葵各30g，黃柏、蒼術各10g等。

           

     2.肝腎陰虛，氣血郁滯型

            證候：睪丸墜脹，累及小腹，腰酸腿軟乏力，面色失華，舌質黯，苔白或少苔，脈沉細。

            治法：補益肝腎，理氣散結。

            方藥：六味地黃丸合橘核丸加減。熟地、生地、山萸肉、女貞子、桑寄生、肉蓯蓉各9g，橘核、荔枝各12g，茴香、莪術各6g，虎杖、夏枯草各15g。

           

    3.肝郁痰凝型

            證候：睪丸腫硬脹滿，或見下肢浮腫，或睪丸腫甚至皮膚破潰、出血、腥臭，煩躁易怒，脅肋胸脘脹痛或竄痛，舌體胖，舌質黯紅，苔厚膩，脈弦滑。

            治法：理氣疏肝，化痰散結。

            方藥：柴胡疏肝散合導痰湯加減。柴胡9g，白芍10g，當歸15g，枳殼12g，制南星12g，浙貝母30g，郁金10g，橘核仁10g，夏枯草30g，雞內金15g，瓦楞子30g，昆布30g，海藻30g，烏藥10g，荔枝核10g。肝郁化火而見口渴苔黃者，加沙參30g，麥冬30g，生地15g，香附12g。

           

（二）專方驗方

           

       1.黨參、三棱、莪術、荔枝核各15g，白術、茯苓、半夏、青皮、橘核各12g，陳皮10g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1劑，適用于精原細胞瘤。

           

       2.川楝子、橘核、荔枝核各12g，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮各30g，忍冬藤、紫花地丁、蒲公英各15g，元胡10g，石打穿25g，連翹、海藻各9g。水煎服，每日1劑。

           

      3.黨參、白術、茯苓、天花粉、莪術、大青葉、淡竹葉各12g，半枝蓮、皂角刺、白花蛇舌草各30g，露蜂房10g，甘草3g，蟑螂4-6個（焙干、碾細、沖服），1-3日1劑，煎汁約1000ml作茶飲。

           

      4.蟾蜍，中等大小，除五臟洗凈，清水煮爛，取汁飲用。1日2次，飯后半小時口服，并用其涂腫物處，1日2次。適用于睪丸胚胎癌。

           

      5.麻黃9g，桂枝10g，白芍、杏仁、茯苓、白術各12g，石膏、防己、黃芪各24g，夏枯草30g，甘草3g，水煎服，每日1劑。適用于精原細胞瘤縱隔轉移，咳嗽、氣急、心悸。

 

      6.生地、半枝蓮、土茯苓、女貞子、菟絲子各30g，桑寄生、牛膝、枸杞子各10g，丹參、炒麥芽、谷芽各15g，赤芍9g，桃仁、紅花各6g。

           

（三）中成藥

           

     1.加味西黃丸（膠囊）   藥物組成主要為牛黃3g，麝香3g，乳香165g，沒藥165g，三七15g，生曬參15g，雞內金30g，川貝母30g，紫河車30g等。全藥共奏理氣活瘀、軟堅散結、益氣養血之功效。對于睪丸腫瘤屬于痰濕內阻和肝腎陰虛者較為適宜。

           

      2.茴香橘核丸    藥物組成主要為茴香（鹽制）、橘核（鹽制）、肉桂、蓽芨、烏藥、桃仁、昆布、海藻等。全藥共奏溫經止痛、疏肝散結之功效。對于睪丸癌表現為煩躁、脅肋疼痛、小腹疼痛、陰囊腫脹、睪丸腫大堅硬者較為適宜。本藥為水丸，每次9g，口服，每日2次，空腹時溫服或淡鹽水送服。

           

（四）局部潰瘍或潰爛的外治

           

       1.板藍根120g，金銀花30g，連翹20g，黃柏30g。水煎，頭煎內服，二煎沖洗局部，每日1劑。

           

        2.生肌散    麝香3g，冰片4.5g，全蝎15g，生大黃15g，甘草24g，雄黃24g，大海馬30g，黃柏30g，廣丹30g，炮山甲30g，姜黃45g。上藥共研細末，取適量撒于患處，每日1-2次。

       

       3.皮癌凈    主要藥物為紅砒3g，指甲1.5g，頭發1.5g，大棗（去核）1枚，堿發白面30g。先將紅砒研細，與指甲、頭發同放于大棗內，用堿發白面包好放于木炭火中，煅燒炭樣，研細為末，裝瓶備用；或用麻油調成50%膏劑。外用，粉末可直接敷于腫瘤瘡面上，或用膏劑涂于患處，每日或隔日一次。本藥對放化療無效者仍比較適宜。

          

 二、手術治療

           

（一）睪丸切除術

           

        適用于任何類型的睪丸腫瘤，所強調的是應當采用經腹股溝途徑的根治性睪丸切除術。方法是：手術采用腹股溝斜形切口，達陰囊上方，分離精索，在腹股溝內環處先將精索、血管結扎切斷，然后再切除睪丸及其腫瘤。其注意事項為：在手術時盡可能先結扎精索血管及輸精管；應盡可能地高位切除精索；術中防止擠壓腫瘤以免促使擴散。單純睪丸切除往往達不到徹底的手術切除效果，需配合施行腹膜后淋巴結清除術，以達到根治的目的�，F應用最廣的是用腹正中切口（從劍突至恥骨聯合）。其優點是：能充分暴露腹膜后間隙，使手術在直視下進行操作，腎蒂和大血管周圍均能完善地暴露和徹底清除。其范圍包括同側下2/3腎筋膜內所有的淋巴結、脂肪和結締組織。Roy等指出：左、右兩側睪丸引流范圍有一定區別，且右側向左側的交通支較多，故清掃的范圍亦應不同，清掃范圍右側大于左側。右側：應由腎蒂平面以上2cm平面起，沿下腔靜脈到腹主動脈分叉處，切除所有的脂肪、結締組織與淋巴組織，同時也切除腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結及腹主動脈前的淋巴結，再由腹主動脈分叉處向右、向下切除骼淋巴結，與內環精索結扎處會合，將其殘端一并切除。左側：沿腹主動脈自腎蒂上2cm向下解剖直至腹主動脈分叉處，切除所有的脂肪，結蒂組織與淋巴組織，同時也切除腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結，再由腹主動脈分叉處向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴結達左側內環處，將精索結扎殘端一并切除。有學者認為上述清掃方法尚不能徹底，仍有25%的淋巴結殘留在大血管后面，因而采用擴大的雙側腹膜后淋巴結清掃術。其方法與前述方法基本相同，由兩側輸尿管內側開始，結扎兩側腰動、靜脈，使

           

       腹主動脈和下腔靜脈完全游離，可提起腹主動脈和下腔靜脈，將腹膜后區域內的淋巴結、脂肪組織全部清除，以達到完全清除的目的。睪丸腫瘤腹膜后轉移主要位于腸系膜動脈根部水平以下的腎周圍到大血管分叉水平之間的范圍內，對該區域作徹底清除是提高手術療效的關鍵。至于大血管后方是否需要清除，意見尚不一致。

           

（二）腹膜后淋巴結清除術

           

       由于非精原生殖細胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤對放射線不敏感，故在行睪丸切除術后，應做腹膜后淋巴結清除術，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的機會。有關手術方法很多，不同方法各有利弊，目前大多數學者主張采用從劍突到恥骨聯合正中切口的腹膜后淋巴結清除術。切除范圍包括上界到雙側腎蒂上2cm及腎蒂，腹主動脈和下腔靜脈周圍至髂血管交叉和同側髂血管上1/3部分，兩側到雙側輸尿管和精索，和同側腎周圍筋膜內所有的淋巴結、脂肪及結蒂組織。

           

       關于腹腔后淋巴結清除術的時機及操作一般認為：①手術時間，在睪丸切除術的同時或兩周后進行。②清除淋巴結應按解剖順序，爭取做整塊切除。③在腹膜后大血管旁剝離淋巴結應謹慎輕巧，以免損傷大血管，并且不應過度牽拉腎蒂血管。④術后若需要化療，應在兩周之后進行。

           

（三）肺內孤立轉移灶的切除

           

       對于有肺部轉移灶的患者，經過觀察一定時間及化學治療抑制肺部病灶，無新病灶出現時，可考慮手術切除，以爭取治愈。

           

三、放射治療

           

      精原細胞瘤對放射線高度敏感，根治性睪丸切除后應采用放射治療。目前學者們主張把放療作為睪丸腫瘤必不可少的手段之一。

           

      1.術前照射 適用于胚胎瘤、惡性畸胎瘤，而多是在睪丸腫瘤或腹部轉移灶巨大，估計手術困難時采用。一般照射量以10Gy左右為宜。

           

       2.術后照射  適用于早期病例，睪丸切除術后作淋巴引流區照射；或局部腫瘤處于較晚期，腹部未觸及包塊，但經淋巴管造影證實或估計有轉移者；或腹膜后淋巴結清除術后，病理檢查為陽性或未能清除徹底者；或晚期腫瘤已有腹腔內轉移，行姑息性切除術后加以補充放療。方法是：目前多采用"五野照射治療"，即恥骨上、臍部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射劑量如下：①精原細胞瘤：預防照射為25～30Gy，治療量為30～35Gy/3～4周；②胚胎性癌和惡性畸胎瘤：照射劑量為40～50Gy/4～5周。

           

       目前對縱隔和鎖骨上區域的預防性照射有不同看法。但是陰囊一般不作照射。文獻報道，精原細胞瘤，經睪丸切除加放療，5年生存率為I期81.1%，II期為41.6%，III期為20%。

           

四、化學治療

           

（一）適應證  不宜手術或不愿用手術的II、III期病人；局部腫瘤限于睪丸內，但腹膜后淋巴結清除后組織中有癌浸潤者；手術、放療后，或化療完全或部分緩解后的維持、挽救治療。

 

           

二）禁忌證  心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；有感染以及發熱等嚴重并發癥者；年老體衰或呈惡液質者；有嚴重骨髓抑制者。

           

目前化學治療發展較快，使用藥物的治療方案也較多�，F列舉常用治療方案以供參考。

           

（三）單藥化療

           

單藥化療對睪丸腫瘤仍有一定的療效。

            1.順鉑（DDP）

            成人每日20-50mg，分3-6次給藥；或每次150mg，3周后重復，1療程300mg，可反復應用。主要副作用是胃腸道反應（惡心、嘔吐）和腎毒性，應用時要積極應用鎮吐藥物，并進行水化。

            2.博萊霉素（BLM）

            成人每次30mg，靜脈注射，每周1次，連用12周。總量為300-600mg.主要副反應為發熱肺纖維化和皮膚色素沉著等.

            3苯丙氯酸氮芥(溶肉瘤素) 一般每次25-50mg，每周1次，口服或靜脈注射，總量為180-200mg。主要反應為消化道反應和骨髓抑制。

           

（四）聯合化療

           

睪丸腫瘤的全身聯合化療是比較有效的治療方法，完全緩解率和長期生存率較高，目前較多采用。中國醫學科學院腫瘤醫院常用化療方案：

            1.PEB（PVB）方案

            DDP 100mg/m2 ,靜脈滴注，第1天（配合水化利尿等）；

            VP-16 100mg/m 2,靜脈滴注，第3、4、5、6、7天；

            PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。

            3周重復，共3-4個周期。

            2.CEB方案

            CBP 300mg/m2 ,靜滴，第1天；

            VP-16 100mg/m 2,靜滴，第3、4、5、6、7天；

            PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。

            4周重復，共3-4個周期。

            3.首次治療失敗后的解救方案

            IFO 1.2mg/m2 ,靜脈滴注，第1～5天；

            ACTD 250μg/m2 ,靜脈滴注，第1～5天；

            ADM 30～40mg/m2 ,靜脈沖入,第1天。

            21～28天為1周期，其2～3個周期。

            大劑量DDP治療需配合水化及止嘔治療，應在有經驗的醫護人員指導下實驗。

            治療非精原細胞瘤的方案亦可以用于常規藥物治療失敗的精原細胞瘤患者。

            近幾年來，以DDP為主的聯合化療治療播散性睪丸生殖細胞癌，90%的完全緩解者能無癌長期生存。

           

五、介入放射治療

           

        睪丸腫瘤易于發生淋巴道和血道的轉移。介入放射學動脈區域灌注化療和淋巴管灌注化療對改善預后尤其是中晚期患者有重要作用。

           

       發生區域淋巴結轉移者見選擇雙側髂內動脈灌注化療和淋巴管灌注化療，技術參見膀胱癌。

           

       藥物選擇根據病理性質而定，參見化療內容。

           

六、免疫治療

           

       惡性腫瘤發生的原因有機體免疫力降低的因素，而手術治療、化療以及放療等療法對機體免疫系統又的一定程度的抑制，所以，在惡性睪丸瘤的綜合治療措施之中，免疫治療仍可以作為一種輔助療法發揮一定的作用。

           

       1.干擾素（IFN） 干擾素是一類細胞受到病毒感染后釋放出來的免疫物質，是藥物蛋白質。其物理、化學和生物學性質由于來自不同種屬而有差異�，F有來自于白細胞α-IFN（165個氨基酸）；來源于纖維母細胞的β-IFN(166個氨基酸)及免疫性的γ-IFN（146個氨基酸）。

           

         方法：肌內注射或瘤灶局部注射。①肌內注射：一般每次3×106IU，1～3日1次，劑量可逐漸增加至108IU，總劑量視療效和副作用而定。②瘤體內注射：一般每次3×106IU，每日或隔日一次，注射于腫瘤內及其周圍。

           

        干擾素的副作用有發熱、體重下降、皮疹和注射部位疼痛，長期大量應用可引起脫發，但停藥后可以恢復，可引起輕度骨髓抑制。

           

       2.白細胞介素-2（1L-2） 1L-2是一種由133個氨基酸組成、分子量為15000的糖蛋白。是活化的T淋巴細胞產生的活性介質。在細胞免疫中，1L-2起主要的作用。1L-2通過細胞毒T淋巴細胞（CTL）的誘導與增強、自然殺傷細胞（NK）細胞的活性增強、IFNγ作用的增強、輔助T細胞的增殖以及LAK細胞的誘導與增殖、中介免疫系統等，顯示抗腫瘤作用。

           

        方法：①肌內注射：每次106U～108U，每日或隔日一次，15次為一療程。②瘤體內注射：劑量根據腫塊大小而定。③胸腹腔注射：抽盡胸水后，每次注入106U～108U。④肝動脈導管注射：每次酌情可用至108U。

           

         1L-2隨其劑量的增加而副作用加重。較輕的出現發熱、寒戰、無力、關節疼痛及食欲下降、惡心腹脹等，一般停藥后或對癥治療即可緩解。較重的副作用是向心性水腫和低血壓，雖然停藥后大部分可以緩解，但極少數病人會有生命危險，應引起重視。

           

         3.云芝多糖K（PS-K） 成人每次1g，1次服下，每日3次。可連續服用或視病情變化而定。可預防術后復發和增強化療藥物的抗腫瘤作用。尚未見明顯不良反應。

           

        七、中西醫綜合治療

           

（一）手術與中醫藥配合

           

       手術前給予中藥（湯劑、中成藥、中藥針劑等），可以提高患者對手術的耐受性及手術成功率。用藥原則是在辨證治療的基礎上調理臟腑功能和氣血，如祛濕清熱、健脾滋腎、祛瘀通淋等法。手術后配合中藥主要采用補氣養血，健脾和胃，以促進機體功能盡快恢復，保護重要臟器的功能。常用方為四君子湯、參苓白術散、八珍湯、十全大補湯等，黃芪針、生脈針等可以根據情況選用。

 

（二）放療與中醫藥配合

           

       采用清熱解毒、養陰益氣或滋陰潤燥，輔以健脾和胃之法，可減輕放射線對機體的毒害作用。常用方如沙麥門冬湯、玉女煎、五味消毒飲等。

            

（三）化療與中醫藥配合

           

        為減輕化療的毒副反應，運用中藥益氣養血、健脾和胃、滋陰補腎已取得了很大的成功。表現在化療的胃腸反應減輕，甚至不出現；骨髓抑制的程度亦可大減輕，而且增加了恢復的速度。常用中藥如黃芪、黨參、太子參、當歸、雞血藤、仙靈脾、枸杞子、女貞子等。

 

        睪丸腫瘤通過手術治療、化療等方法，其無瘤生存時間比較長，要進一步提高療效，可以在手術后或化療期間應用中藥或中成藥（包括中藥針劑）中的抗腫瘤藥，有些中藥抗癌藥可以與放、化療同時應用，例如嗎特靈注射液等，既具有抗癌作用又不損傷人體正氣。