PPH治療重度痔瘡的臨床價值和手術技巧

　　痔是一種常見的多發病,在我國發病率約為46.3%。其主要表現依次為出血（93.2%）、肛門疼痛（60.2%）、肛門瘙癢（43%）及便秘（41%）等。對于早期痔病,一般采用調整飲食、改良生活習慣、肛門局部用藥等治療,癥狀即可改善。而對嚴重出血和痔核脫出明顯的痔,手術則是目前惟一的選擇。III、IV期脫垂性內痔的治療既往多采取外剝內扎術,術后肛門部位疼痛時間長,創面愈合慢,肛門失禁以及肛管狹窄等并發癥發生率高。1975年Thomson首次提出“肛墊下移學說”,認為:痔是人人皆有的正常解剖結構,痔不是曲張靜脈,而是肥大、下移的肛墊。針對這一新的理論和學說,1998年意大利學者Logon成功施行了通過環形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下層組織治療III、IV期脫垂性內痔的新方法（procedur for prolapse and hemorrhoids,PPH）［1］。該手術在肛周皮膚沒有切口,術后疼痛較輕;同時由于肛墊保留,術后控便能力不受影響;沒有肛門狹窄,大便失禁等并發癥。因此,在國外迅速得到推廣。國內自2000年7月開始應用行PPH治療III、IV期脫垂內痔及直腸黏膜脫垂。我院從2005年3月起采用PPH術式治療重度痔瘡,已施行30例,效果良好。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 30例病人中,男性22例,女性8例;21例為III期內痔,9例為期IV內痔。年齡28～65歲,平均48.5歲。病程3～22年,平均13.5年。25例采用過藥物治療,其中1例行內痔硬化治療, 12例有痔切除手術史,2例有2次痔切除手術史。本組均有大便時出血史,8例有貧血。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械 采用常州某公司生產的可重復使用的痔環狀切除吻合器,其中包括33mm圓形痔吻合器HCS33、環形肛管擴張器CAD33、肛鏡縫扎器PSA33和帶線器ST100。

　　1.2.2 手術方法 術前1天服瀉藥并清潔灌腸。腰麻,取截石位。會陰部皮膚及直腸腔內消毒、擴肛。用四把組織鉗夾住肛管環,向外牽拉,使肛門張開和痔瘡外翻,放入肛管擴張器并縫線固定,取出內芯。插入縫扎器,距齒線上4cm處將直腸黏膜進行荷包縫合一圈,痔瘡脫垂嚴重者可作雙荷包縫合,兩荷包線相距1cm,退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置,導入直腸內并使其釘砧頭置入致荷包線的近端,將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結。在帶線器的幫助下,將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側孔中拉出。將兩側拉出的縫線互相打結收緊或用施夾鉗固定收緊,將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器,打開保險開關擊發吻合器,并使吻合器在關閉狀態下靜止20s,以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器3/4圈,松開吻合器頭并從肛管中移出。檢查吻合口是否有活動性出血,如果需要,應局部加縫若干針,以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性,評估手術效果。肛管內填塞油紗布,術后24h拔出。

　　1.2.3 圍手術期處理 （1）為避免大腸癌漏診,同時也為術后出血提供鑒別依據,術前應常規行纖維結腸鏡檢查;（2）手術前應嚴格控制局部炎癥、水腫,以防術后感染、出血等;（3）加強術前腸道準備,降低直腸周圍間隙感染的概率;（4）術后無需使用鎮痛泵,可縮短恢復所需的時間;（5）術后可早期進食,大便無需用藥控制;（6）外痔萎縮時間可長達3個月,部分患者可有萎縮的疤痕殘存。

　　2 結果

　　手術時間15～25min,平均20min。所有患者吻合均一次成功,吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環形,上下徑約1.5～2.5cm,術后大體及病理學檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁,切除腸壁的深度在荷包結扎部位較其他部位深,部分患者可在該部位見到少許肌層組織。退出吻合器時吻合口有活動出血,需用縫線結扎止血的有5例。術后22例未訴疼痛感,感覺疼痛者有8例,2例肌注鎮痛劑。術后第2天病人均能下床活動,進入正常飲食,術后常規輸液1～2d、術中吻合器拔出后,大部分患者脫出的內痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內,但脫垂嚴重的患者,吻合后當時仍可有部分的內痔、黏膜及皮贅保留在肛管外,術后第2天至2周可完全回縮至肛管內，病人觀察2～5d出院。全組病人無一例發生大便失禁,肛門狹窄感染或肛周膿腫形成。近期效果比較確切,遠期效果尚待進一步觀察。我們施行手術30例,最長隨訪3年余,術后內痔不再脫垂,出血停止,無一例復發。患者對此手術的滿意率僅為96.2%。

　　3 討論

　　3.1 手術機理 對于內痔治療的傳統方法,包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除等,均是對痔本身進行治療,旨在使痔核縮小或消失。PPH手術在治療理念上與傳統方法完全不同,雖然中文由于沒有確切的簡潔合適的名稱,目前多稱其為“吻合器環形痔切除術”,但其根本的手術要點卻恰恰是避免進行痔核的損傷,從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術后疼痛,另一方面保留了肛墊的完整性,避免術后出現精細控便障礙。

　　PPH手術方法的機理是在脫垂內痔上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織,并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合,使脫垂的內痔及黏膜被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷,術后痔血供減少,趨于縮小。

　　3.2 掌握好手術適應證，應實施個體化治療方案 Ⅲ、Ⅳ期脫垂環性痔;多次肛門手術失敗的期痔;直腸黏膜脫垂。對年齡大、體質弱以及伴發其他系統疾病者PPH是其較佳選擇。對合并瘺、糖尿病者則應分期處置。

　　3.3 PPH手術的優點 （1）創傷小,無切口,患者幾乎無痛苦;（2）平均手術時間縮短;（3）術后恢復快,住院時間短,術后1～3d即可出院;（4）適合于III、IV期的重度痔病患者;（5）可治愈或顯著改善術前癥狀。

　　與傳統外剝內扎手術相比該手術的最大優點是:由于不切除肛墊,術后精細控便能力不受影響;由于肛門部皮膚及痔核不予切除,肛管及肛門部皮膚沒有創面,術后沒有傳統手術后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥,術后患者能夠很快恢復正常的生活。因為沒有哪一種疼痛比肛門部的疼痛更多樣化和更具主觀性,患者對減輕疼痛的期望值就顯得十分重要［2］。

　　3.4 手術要點及應注意的問題 荷包縫合線應在齒狀線以上約4cm處,吻合口在齒線上2cm為宜,位置過低使吻合部位涉及肛墊,由于肛墊內血管較多,術后容易出血;位置過高,手術所產生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱,手術效果不明顯,甚至無效。荷包縫合的深度應在黏膜下層,縫合過淺在牽拉時容易引起黏膜的撕裂;過深容易損傷腸壁肌層。縫線結扎不宜過緊,否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數量以及兩個荷包線之間的距離有關,向下牽拉的程度愈大,進入吻合器的內空隙的腸壁愈多,切除的寬度也愈寬;做2個荷包比做1個荷包切除的寬度要寬;同樣做2個荷包時2個荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。腸壁切除的寬度應根據內痔脫垂或黏膜脫垂的嚴重程度決定,脫垂嚴重的患者相應的切除寬度要寬一些,可以做2個荷包,向吻合器內牽拉的深一些。對于脫垂不對稱的患者可在脫垂較嚴重的一側加一個半荷包牽拉,使該部位的切除更多一些。女性患者牽拉線應避免位于直腸前壁,同時在關閉吻合器及吻合器擊發前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內,防止陰道后壁被一并切除,引起術后直腸陰道瘺。國外、國內均建議吻合器擊發后保持關閉狀態20～30s,加強止血,我們認為由于吻合器釘合厚度上的設計缺陷,吻合器關閉20s只能減少滲血,對3個母痔位置的搏動性出血作用不大,甚至可造成暫不出血的假象,致使術后大出血休克。吻合器拔出后仔細檢查吻合口部位有無出血,發現搏動性出血加以縫扎止血尤為重要。術后肛門內填塞油紗,減少吻合口出血,便于觀察有無大出血情況［3，4］。

　　總之,利用PPH通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環切除治療嚴重脫垂性內痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的微創手術方式。采用國產吻合器作PPH手術,療效與使用進口吻合器并無明顯差異［5］,但價格僅為進口的十分之一,因此采用國產可重復使用吻合器治療重度痔可替代傳統的手術治療方法,應作為治療重度混合痔尤其是內痔為主的重度環狀痔病人的首選術式。（參考來源：PPH治療重度痔瘡的臨床價值和手術技巧，中華中西醫雜志2009年第10卷第6期）

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