PPH在重度痔瘡治療中的臨床應用

　　我院自2000年1月以來，收治Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者76例，應用吻合器痔上粘膜環切術（PPH）治療，經臨床觀察及隨診分析，結合有關文獻報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 全組76例患者臨床診斷均為Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者，男45例，女31例。年齡20～74歲，平均年齡41.5歲。其中Ⅲ期患者49例，Ⅳ期27例。主要癥狀:有肛門不適76例，便血51例，有痔塊突出的76例;病程1～20年，平均8.1年。既往有9例曾用硬化劑治療，12例曾行痔切除術，經藥物治療73例。合并有直腸脫垂2例，慢性結腸炎11例，前列腺增生5例。

　　1.2 器械 采用美國強生公司生產的HCS或國產的圓形吻合器（33mm）及其附件。

　　1.3 麻醉及體位 選擇局部浸潤麻醉或骶管阻滯麻醉。采用膀胱截石位。

　　1.4 手術步驟 常規碘伏消毒會陰及直腸，充分擴肛，應用PPH器械裝置，用2-0prolene線，在齒狀線上3cm直腸粘膜3點處行荷包縫合，再距齒狀線上1～2cm直腸粘膜9點處行另一荷包縫合。縫合達粘膜下層，進針盡量靠近，避免漏縫粘膜。置入痔吻合器，收緊荷包線，在持續牽引荷包線的同時，旋緊吻合器，指示刻度到安全域的底端。擊發吻合器后，在關閉狀態留置30s，旋松吻合器并取出，以半圓規檢查吻合口，如有出血用3-0可吸收線縫合止血。取出肛管擴張器后，如肛緣有較大的皮贅或肥大的肛乳頭，予一并切除，小的皮贅無需處理。

　　2 結果

　　手術時間12～30min，平均19min。吻合線在齒狀線上10～25mm，平均15mm。吻合口需縫合止血者61例（80.26%）。術中出血量5～30ml，平均15ml。術中行外痔切除者25例（32.89%）。手術結束時，脫出肛門痔塊全部回縮的有39例（51.32%）。術后住院時間2～8天，平均4.1天。術后隨訪2～36個月，無復發，無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成。

　　3 討論

　　3.1 理論依據 現在的觀點認為痔瘡形成的一個重要因素是肛墊下移，痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，由于treitz肌退行性變，盆底動力學的改變和肛墊內動靜脈吻合調節障礙，導致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔瘡。PPH（procedure for prolapse and hemorˉrhoids，簡稱PPH）作為治療重度痔瘡的多一種選擇手段，顯示了痔的現代觀念并給人們打開了新的思路。PPH的原理是環形切除齒狀線以上直腸膨大部的寬約2cm的粘膜及粘膜上層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復其正常的解剖位置，同時，因切斷直腸上動脈的分支，血流量減少，痔核逐漸萎縮。但PPH術不切除起精細閉合肛管作用的肛墊，不切開肛管上皮，在最大限度地起保護肛門的功能。

　　3.2 手術適應證 目前許多學者 ［1～4］ 認為PPH手術的適應證掌握在Ⅲ～Ⅳ期內痔，Beattie ［5］ 認為應用于Ⅲ～Ⅳ期內痔和直腸粘膜脫垂的患者。Boccasanta ［6］ 將PPH應用于重度痔伴粘膜外脫垂。Pernie ［7］ 則認為可以把PPH的適應證擴大到Ⅱ～Ⅳ期內痔伴肛裂、低位肛瘺等疾病，但有血栓形成的嵌頓性內痔，施行PPH應持慎重態度。Ⅱ期內痔并有貧血的患者亦可考慮行PPH，嵌頓痔應慎重。禁忌證為肛門狹窄、直腸黏膜有嚴重纖維化的患者。

　　3.3 PPH的優點 隨著人們對生活質量和治療舒適性要求的提高，選擇手術方式不再由醫生單方面決定的問題，患者的需求影響了醫生的行為。PPH的優點在于:（1）手術簡單，操作時間短;（2）術中出血少;（3）住院時間短，恢復工作及正常生活時間快，本組患者的住院時間為2～8天;（4）術后痛苦少，術后肛門疼痛輕，持續時間短;（5）術后并發癥少，本組術后隨訪未見復發，無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成;（6）術前準備簡單，術后無需特殊護理等。

　　3.4 術前術后處理 有關術前腸道準備及預防性抗生素的問題上，各家學者意見不一。Ho ［8］ 認為術前無需機械性腸道準備。多數學者 ［2，5，7，8］ 認為術前無需常規預防性應用抗生素，但也有學者 ［4，6］ 主張于術前或術中應用抗生素。在術后應用鎮痛藥方面，許多學者 ［1，2，6，8］ 的意見是術后依據病人的需要應用鎮痛藥物。術后予富纖維飲食可防止術后吻合口狹窄。我們采用術前口服甘露醇的方法行腸道準備。術后無需常規應用抗菌藥物，但全身情況較差及有糖尿病等患者，術前術后予適當預防性使用抗生素。術后鼓勵患者早期活動，給富纖維的飲食，口服石蠟油潤滑腸道。

　　3.5 術后并發癥的防治

　　3.5.1 術后疼痛 PPH術后較傳統手術后疼痛輕。但許多學者認為術后依據病人的需要應用止痛劑，不能錯誤地讓患者以為PPH術后完全無痛，從而發生不必要的糾紛。術后疼痛與過度擴肛、用皮鉗鉗夾肛緣皮膚、吻合口設計過低、感染及括約肌管痙攣等有關。手術時荷包縫合在齒狀線1cm以上可減少疼痛，同時荷包縫合不能過深。

　　3.5.2 術后出血 術后出血大多發生在術后12h內。這與術者的手術操作有關，主要是術后吻合口檢查及止血不充分。認真檢查吻合口，徹底縫扎止血是防止術后出血的關鍵。術后防止早期大便太過干燥，可適當使用腸道潤滑。

　　3.5.3 術后尿潴留及肛門括約肌損傷 術中切除了部分粘膜及粘膜下層傷及腸壁的植物神經，與術后肛門不適、麻醉、術后臥床等有關，早期下床活動可減少尿潴留的出現。3.5.4 術后輕度大便失禁 PPH術后短暫輕度大便失禁與內括約肌損傷有關 ［9］ 。可能與荷包縫合太靠近齒線，損傷內括約肌而影響術后控便功能。可在術后3個月內恢復。手術時麻醉充分，如麻醉不足可加用局麻，以便順利置 入肛管擴張器和適度擴肛，荷包縫合時不能太深，避免內括肌的損傷。

　　3.5.5 術后直腸陰道瘺 與粘膜下荷包縫合過深有關，縫合進入肌層，吻合器擊發時夾有直腸陰道間隔。女性患者擊發吻合器前，應常規檢查陰道，防止并發癥的發生。

　　3.5.6 術后盆腔膿腫 Molloy ［10］ 報道了一例PPH術后盆腔膿腫，并因此而主張術前常規預防性應用抗生素。術前腸道準備，術中腸腔消毒，應用抗生素，可預防粘膜下感染及盆腔感染的發生。

　　PPH是在近代痔病理論基礎上，借助吻合器，使得手術操作相比與傳統手術更安全、有效、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點，隨訪結果提示近期療效肯定，而遠期療效有待進一步觀察。就目前的療效而言，PPH是治療重度痔瘡的一種較好的方法，值得臨床推廣使用。（參考來源：PPH在重度痔瘡治療中的臨床應用，陳永年，中華中西醫雜志2004年第5卷第20期）

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