《醫宗金鑒》痔瘡診治學術思想探源

　　《醫宗金鑒》約成書于1742年，由吳謙主持整理總結清以前的中醫學術成就。其中《外科心法要訣》由當時的御醫祁宏源編纂。祁宏源為《外科大成》作者祁坤之孫。祁宏源在《外科大成》序中說“今上諭太醫院判官吳謙等纂醫宗金鑒一書，以源世外科醫，欽命纂修。源識簡學陋，何所與能，惟悉取先王父大成之意旨而敷揚之耳。”故后世認為《醫宗金鑒》之《外科心法要訣》是以《外科大成》為藍本寫成。但是，筆者將《外科心法要訣》痔瘡篇經與《外科大成》、《外科正宗》等醫籍比對，略有異議，簡述如下。

　　1 關于痔漏的概念

　　《醫宗金鑒》的痔瘡篇包括痔與肛漏。開篇即有“此證系肛門生瘡，有生于肛門內者，有生于肛門外者。初起成儡，不破者為痔，易治;破潰而出膿血，黃水浸淫，淋漓久不止者為漏，難痊。”

　　考《外科大成》痔漏篇，已將痔漏清晰分開，沿用趙真子家傳的本的“二十四痔”及肛漏的“漏有八”的說法。與《醫宗金鑒》完全不同。

　　再看《外科正宗》有“久則崩潰成漏，新則墜重刺疼，甚者糞從孔出，血從竅流，氣血日有所傷，形容漸有所削，若不早治，終能傷人”的說法，與《醫宗金鑒》頗為相似。

　　上溯到金元以前，最為普遍的說法是痔久不愈成漏。如《儒門事親》有痔“不愈，變為漏”;《蘭室秘藏》有“痔疾若破，謂之痔漏”;《東垣十書》有患痔疾若“稍縱嗜欲，腐潰膿血，或逗留淫汁，歲月已深，旁穿竅穴，即變痔漏”;《丹溪心法》有“諸痔久不愈，必至穿穴為漏”;《永類鈐方》有“五痔，久不治，則成漏”等。可見《醫宗金鑒》痔瘡采用通行的說法。

　　2 關于痔漏的分類

　　《醫宗金鑒》認為痔瘡的各種名稱均“名因形起”，當時有二十四種分類。但從二十四痔圖的名稱卻與《外科大成》列趙真子家傳本的“二十四痔”差別較大，詳見表1，也不能說明是沿用的《外科大成》說法。表1 元明清不同時期二十四痔比較表

　　同時，更加強調這種分類臨床意義并不大，主要還是按病因病機分類的觀點。故在原書中并沒有像《外科大成》那樣，對二十四痔詳細描述。

　　3 關于痔瘡的病因病機

　　《醫宗金鑒》認為痔瘡的發病之因“總不外乎醉飽入房，筋脈橫解，精氣脫泄，熱毒乘虛下注;或憂思太過，蘊積熱毒，憤郁之氣，致生風、濕、燥、熱，四氣相合而成。”并將臨床癥狀進一步分析，認為“如結腫脹悶成塊者，濕盛也;結腫痛如火燎，二便閉者，大腸、小腸熱盛也;結腫多癢者，風盛也;肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也。”

　　《外科大成》論痔漏的發病機理說“予閱內經惟云：因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔，蓋為飽食則傷脾土，脾土傷則不能榮養肺金，肺金失養，則肝木無制，而生心火，侮肺金克脾土，于是可所勝而侮所不勝也，然飽食而成此癥者，必有其因，其因惟何，蓋因飽食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色婦人或產難，小兒或夜啼等因，致使氣血縱橫，經絡交錯，流注肛門而成此痔矣”，其按臟腑五行的說法，蓋采用《蘭室秘藏》的說法，但并未在《醫宗金鑒》中被采用。癥狀分析“如其腫者濕也，痛者火也，癢者風也，閉結者燥也。”基本相同。

　　考《蘭室秘藏》在論述秦艽蒼術湯時有“大腸頭成塊者，濕也;作大痛者，風也;若大便燥結者，主病兼受火邪，熱結不通也。”可見其觀點可能源于金元的該種說法。《醫宗金鑒》最大的特點是將各種癥狀綜合分析，更加適合臨床。特別是“肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也”成為現代肛裂分析診治的主要中醫依據。

　　4 關于痔漏的證候

　　(1)以腫塊為主要癥狀的痔瘡描述為“結腫脹悶成塊”、“結腫痛如火燎”、“結腫多癢”、 “堅硬”、“頂大蒂小”、“頂小蒂大”，也有“內痔不出”。(2)以便秘為主要癥狀的痔瘡：描述為“二便閉”、“肛門圍繞，折紋破裂，便結”。(3)以便血為主要癥狀的痔瘡：描述為“血箭痔，生于肛門或里或外，堵塞墜脹，每逢大便用力，則鮮血急流如箭”可在“糞前糞后”;“腸風下血，點滴而出”有“糞前”和“糞后”出血的區別，為酒毒，進一步發展，可出現“唇白，面色萎黃，四肢無力”的氣血兩虛癥狀。(4)以疼痛為主要癥狀的痔瘡：從“俱用止痛如神湯”可知。(5)勤苦勞役，負重遠行，以致氣血交錯而生痔。(6)有產后用力太過而生痔。(7)有久瀉、久痢而生痔。(8)有久患痔而后咳嗽者，取效甚難。(9)久病咳嗽而后生痔者，多致不救。”(10)痔已通腸，污從漏孔出。(11)漏有管。

　　5 關于痔漏的治療

　　《醫宗金鑒》重視內外同治，至今仍是我們診治痔瘡的宗旨。(1)痔漏初起：“初俱服止痛如神湯消解之，外俱用菩提露或田螺水點之。” 止痛如神湯出自《外科啟玄》，與秦艽蒼術湯藥物相同，顯然是遵從金元至明的觀點，不似《外科大成》首用涼血地黃湯。(2)痔漏腫塊：“若堅硬者，以五倍子散，唾津調涂之，兼用樸硝、蔥頭煎湯洗之。”五倍子散見于《外科正宗》，僅有“樸硝、蔥頭煎湯洗之”稍有《外科大成》的影子，即“熏洗方”(藥物組成為地骨皮、槐花、韭菜根、樸硝、白礬、蘇葉、蔥頭7味藥，水煎沸后，倒入筒內，令患者坐在上面，四周遮蓋，盡量不要透出藥氣，先熏后洗，待痔出黃水最好)。(3)外痔：“頂大蒂小者，用線勒于痔根，每日緊線，其痔枯脫，隨以月白珍珠散撒之收口;亦有頂小蒂大者，用枯痔散枯之。”則符合《外科大成》之意，有“凡痔頭大根小者，以線扎之。頭小根大者，用藥枯之。”，但是所用藥線及枯藥均不是《外科大成》中記載的。(4)內痔：“內痔不出者，用喚痔散填入肛門，其痔即出;隨以樸硝、蔥頭煎湯洗之。”喚痔散可見于《外科大成》，但也見于較早的《外科正宗》，均相同。(5)“又有因勤苦勞役，負重遠行，以致氣血交錯而生痔者，俱用止痛如神湯加減服之。” 《外科大成》未見此種治法及方劑，分析同前。(6)“又有血箭痔，生于肛門或里或外，堵塞墜脹，每逢大便用力，則鮮血急流如箭;不論糞前糞后，由腸胃風熱，而兼暴怒成之。初服生熟三黃丸，若唇白，面色萎黃，四肢無力，屬氣血俱虛，宜十全大補湯倍川芎、參、芪服之，外用自己小便洗之，童便熱洗亦可，其血自止。”此為《外科正宗》治法，只是將二地三黃湯之名改為生熟三黃湯。(7)“亦有腸風下血，點滴而出糞前者，宜防風秦艽湯” 防風秦艽湯為《外科正宗》治療痔瘡所出第一方，出自金元《東垣十書》、《丹溪心法》。(8)“糞后出血者，為酒毒，宜服苦參地黃丸。效后必多服臟連丸二、三料除根。”苦參地黃丸為《外科大成》方。(9)“又有產后用力太過而生痔者，宜補中益氣湯，加桃仁、紅花、蘇木服之。又有久瀉、久痢而生痔者，宜補中益氣湯加槐花、皂莢子煅末服之。”(10)“如痔已通腸，污從漏孔出者，用胡連追毒丸酒服之;服后膿水反多者，藥力到也，勿以為懼。如漏有管者，用黃連閉管丸服之，可代針刀藥線之力。凡痔未破已破及成漏者，俱用卻毒湯燙洗。”卻毒湯為《醫宗金鑒》特有，其藥物組成為“瓦松、馬齒莧、甘草(生)各五錢，川文蛤、川椒、蒼術、防風、蔥白、枳殼、側柏葉各三錢，焰硝一兩，水五碗，煎三碗。先熏后洗，日用3次。”另“或用喇叭花煎湯(喇叭花即土地黃苗)，日洗2次。”見于《外科大成》家傳痔漏方，原文為“家傳痔漏方 喇叭花，(即二地黃苗也)三月內未開花時，連根采來，陰乾，每用五錢，水三碗，煎二碗，滾兩三次，另用韭葉五錢，用酒水各一鍾，煎八分，空腹服，渣午後服，隔二日再一服，內外如式治之，一切新久痔漏，1月除根。”

　　6 關于痔漏的方劑

　　《醫宗金鑒》所列主治方劑13首，出自《外科正宗》有10首之多，包括田螺水、五倍子散、藥線、枯痔散、喚痔散、生熟三黃湯、防風秦艽湯、臟連丸、胡連追毒丸、黃連閉管丸;而出自《外科大成》僅有2首，即苦參地黃丸，另家傳痔漏方1首。可見《外科正宗》在治療痔瘡方面對《醫宗金鑒》的影響之大。但是，《醫宗金鑒》也有自己明顯的觀點，如開門首方即不同，用止痛如神湯，而《外科大成》用涼血地黃湯，《外科正宗》用防風秦艽湯，此三方劑成為后世治療肛門疾病的基本方;如創制外洗方劑卻毒湯，一直沿用至今。

　　7 小結

　　通過以上分析，可以看出《醫宗金鑒》在痔瘡的診治方面，基本上宗《外科正宗》，參以《外科大成》，基本反映了清以前中醫診治痔瘡的學術成就。治療痔漏主張采用內服、外洗、枯痔、閉管、收口等方法綜合治療。（參考來源：《醫宗金鑒》痔瘡診治學術思想探源，管立云，中華中西醫雜志2009年第10卷第7期）

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