86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析

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　　消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是一種消化系統常見病，潰瘍的形成和發展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關。約95%~99％的消化潰瘍發生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍（gastric ulcer，GU）或十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），也可發生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室［1］。GU是全球性多發病，發病率約占總人口的10%~12%，常見于男性，以青壯年居多，平均發病年齡為40歲，有報道顯示GU的癌變率為5.6%，因此盡早正確診斷是防止胃癌的發生的重要舉措［2］。為提高胃鏡下GU的正確診斷率，我們對2006年7月~2007年9月在同濟大學附屬同濟醫院分院內科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例資料進行了胃鏡及病理分析研究，總結其胃鏡下特點。

　　1資料和方法

　　1.1一般資料選擇2006年7月~2007年9月在同濟大學附屬同濟醫院分院內科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例所有資料共86例。其中良性潰瘍(innocence ulcer，IU)76例，男65例，女11例，平均年齡(28.5±7.5)歲；惡性潰瘍(maligant ulcer，MU)8例，男5例，女3例，平均年齡(21.5±6.5)歲。所有潰瘍按直徑又分為≤2.0 cm和>2.0 cm兩組。排除肝硬化食管靜脈曲張、慢性淺表性及萎縮性胃炎、胃大部分切除術后、心肝腎衰竭者。

　　1.2研究方法

　　1.2.1GU診斷標準［3］(1)慢性病程，周期性發作，常與季節變化、精神因素、飲食不當有關；或長期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。(2)上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用堿性藥物后緩解。典型胃潰瘍常于劍突下偏左，好發于餐后半小時到1~2 h。疼痛常伴反酸噯氣。(3)基礎泌酸量及最大泌酸量測定有助診斷。胃潰瘍的基礎泌酸量正常或稍低，但不應為游離酸缺乏。(4)潰瘍活動期大便隱血陽性。(5)X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等直接征象。單純局部壓痛，激惹變形等間接征象僅作參考。(6)胃鏡檢查見胃體上部圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。可分為：①活動期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟；②愈合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見黏膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔；③瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕；可見皺襞集中。具備以上(1)、(2)、(5)或(2)、(6)項者可作GU診斷。

　　1.2.2MU診斷標準［4］有下列情況者列入高危人群：（1）近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。（2）有明確的消化性潰瘍，但腹痛規律消失或潰瘍治療效果不明顯者。（3）萎縮性胃炎特別是有中度以上腺上皮化生或不典型增生者。（4）胃息肉病史者，或曾因各種原因做胃大部切除術后達5年以上者。（5）原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，特別是有嘔血、大便潛血試驗持續陽性＞2周者。結合胃鏡下所見分為四型：潰瘍浸潤型、潰瘍型、隆起型、糜爛型。

　　1.2.3潰瘍部位所有病例潰瘍均為胃體上部潰瘍。

　　1.2.4病理學方法及標準［5］所有患者均進行病變部位的黏膜活檢，均于病變部位取胃黏膜組織3~10塊，經10%甲醛固定，常規脫水、包埋、切片，HE染色，光鏡檢查。平坦病變于病灶周邊黏膜皺襞中斷處及中央取材，潰瘍病灶在潰瘍邊緣及內側交界處活檢，隆起病變取中心部位及基底部黏膜。各病例均多點取材活檢，送病理科，鑒定病理類型。

　　1.3統計學分析全部調查結果及實驗數據輸入Excel數據庫，應用SPSS 13.0軟件，均數比較采用方差分析；計數資料組間頻率比較用Fisher雙側確切檢驗；K-S檢驗樣本均數是否呈正態分布。

　　2結果

　　2.1GU患病率2006年7月~2007年9月我院在1751例行胃鏡檢查患者共檢出PU 502例（占28.67%）；其中GU 327例（占65.14%）；胃體上部潰瘍86例（占26.29%）；IU 78例（占90.70%）；MU 8例（占9.3%）。

　　2.2GU部位、直徑與年齡、性別關系見表1。表1GU部位、直徑與年齡、性別的關系注：*P＜0.05

　　2.2.1GU各年齡組分布情況40歲以下GU 15例（IU 14例，93.33%；MU 1例，6.67%），41~59歲25例（IU 22例，88.00%；MU 3例，12.00%），60歲以上GU 46例（IU 42例，91.30%；MU 4例，8.70%）。三組比較年齡差異有統計學意義（F＝1.602，P<0.05）。

　　2.2.2GU各性別組分布情況78例IU中男65例（占83.33%），女13例（占16.67%）；8例MU中男5例（占62.50%），女3例（占37.50%）。GU患者中無論IU、MU，男性明顯多于女性（P<0.05）。

　　2.2.3GU形態及大小邊緣整齊79例（IU 77例，98.72%；MU 2例25.00%），邊緣不整齊7例（IU 1例，1.28%；MU 6例75.00%）；>2 cm 15例（IU 9例，11.54%；MU 6例75.00%），≤2 cm 71例（IU 69例，88.46%；MU 2例25.00%）。IU與MU比較大小差異有統計學意義（t＝0.983，P<0.05）。

　　2.3MU胃鏡分型鏡下觀察本組中潰瘍浸潤型4例（50%），潰瘍型2例（25%），隆起型1例（12.5%），糜爛型1例（12.5%）。

　　2.4MU病理類型腺癌5例（62.50％），低分化細胞癌1例（12.50％），印戒細胞癌1例（12.50％），黏膜腺癌1例（12.50％）。

　　3討論

　　本組資料顯示，胃體上部良、惡性潰瘍隨年齡增長，檢出率逐漸增高，40歲以下GU 15例，41~59歲25例，60歲以上46例。這與文獻報告隨年齡增長胃潰瘍、胃癌發生部位上移、發生率增高一致［6］。提示對中老年患者行胃鏡檢查時應仔細觀察胃的上部，以提高診斷率。從本組胃鏡下形態學分析發現，胃體上部潰瘍多呈圓形或橢圓形，與胃竇及胃角部潰瘍性狀相似，但該部位潰瘍大多較淺，直徑常較前二者大。本組病例中潰瘍直徑超過2 cm者15例（IU 9例，11.54%；MU 6例75.00%，兩者差異有統計學意義，P<0.05）。有人認為高位巨型胃潰瘍惡性者較多［7］，本組結果支持這一觀點。從資料及表1中分析，我們發現胃體上部IU、MU在胃鏡下性狀、部位等因素之間差異無統計學意義(P>0.05)，但有明顯性別差別，男性明顯多于女性（P<0.05）。性別差別可能與男性工作壓力大、應酬多、飲酒、飲食等生活行為不規律有關。因此，胃鏡檢查中不應拘泥于既往傳統的良惡性潰瘍的鑒別診斷條件，如潰瘍病變的大小、形態、質地柔韌度、蠕動是否減弱或消失以及潰瘍治療是否愈合等，應適當放寬胃鏡活檢的范圍，以提高良性特征型惡性病變的檢出率。有資料報告胃鏡下約有6%的胃癌表現為IU［8］。本組資料中，有2例胃鏡診斷“MU(胃癌)”，而病理報告“IU”的病例，也有1例潰瘍型胃癌、在胃鏡下誤診“IU”，進行正規抗潰瘍治療無效后復查才得以確診。因此，我們認為內鏡醫師掌握良、惡性潰瘍的鑒別知識固然重要，便更應重視正規活組織病理檢查。不進行正規活組織病理檢查是胃鏡下胃癌誤診的重要原因［9］。IU與MU，胃鏡及病理檢查符合率在90%以上，胃鏡下仔細觀察潰瘍性狀，作出初步診斷，及時發現惡性病變至關重要，同時要注意在潰瘍邊緣多做幾塊活檢，提高惡性潰瘍檢出率，對疑似病例，要短期內復查胃鏡，重復活檢，減少惡性潰瘍漏診。我們也認為，診斷胃體上部IU與MU時，胃鏡檢查必須結合正規活組織病理學檢查才能使胃鏡診斷更加正確，對防止漏診有十分重要的價值。正規活組織檢查的關鍵在于部位要準確。消化性潰瘍活檢的部位通常取其邊緣，但我們認為對于中央污穢苔下有“小島樣增生”的潰瘍，除邊緣部位外，中央部位的活檢也不可放過；另外活檢不少于6塊，且要有深度(即活檢塊要大)。對于活組織病理高度可疑惡性又不能確診者，可進一步做免疫組化、黏液染色和核仁組成區檢測，加強胃癌準確診斷的可靠性［10］。另外，早期MU存在“惡性周期”，特別是使用過質子泵抑制劑的患者，治療后可能出現假愈合現象，故對表面粗糙不平、色澤異常、周邊黏膜僵硬不自然或黏膜皺襞中斷的瘢痕期潰瘍，也應在病灶處多取活檢。本組即有1例胃鏡診斷“IU”病理也未發現異常的病例，使用洛賽克后3個月復診，原先潰瘍處已基本愈合，但活組織病理檢查卻發現癌細胞。所以，我們認為胃鏡下“愈合期良性潰瘍”也應在3~6個月后復查胃鏡。因此，對胃鏡下周圍黏膜有粗大、紊亂皺襞形成的單發或多發型潰瘍，應高度警惕，要多處及深位活檢，有條件者可行超聲胃鏡或CT檢查，必要時手術探查。（參考文獻：86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析，畢婉蓉，《中華現代內科學雜志》2008年第5卷第2期）

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