膽汁反流相關性胃炎黏膜病理改變與幽門螺桿菌感染相關性的研究

　　慢性胃炎(CG)是人類消化系統的常見病。膽汁反流(BR)、幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性胃炎的常見病因，為了闡明膽汁反流與幽門螺桿菌對胃黏膜病變的影響，筆者比較了422例膽汁反流性胃炎(BRG)與1780例非膽汁反流性胃炎(NBRG)的胃鏡、胃黏膜活檢和幽門螺桿菌感染情況，旨在探討膽汁反流相關性胃炎的胃鏡下表現、組織學改變及與Hp相互間的關系，為改進和完善膽汁反流相關性胃炎的診斷和治療提供幫助和理論根據。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料

　　2006年3月—2009年2月對我院2202例無痛胃鏡檢查患者進行了觀察，其中膽汁反流性胃炎患者422例，占19.16%，非膽汁反流性胃炎患者1780例，占80.84%;男1272例，女930例;年齡13～85歲，平均42歲。均無消化性潰瘍、胃腫瘤及其他胃部疾病。

　　1.2 胃鏡下表現及活檢方法

　　檢查前靜脈注射20mg異丙酚，使患者處于高度鎮靜狀態，無惡心、嘔吐，內鏡下見胃內黏液湖呈淺黃色、黃綠色及黏膜上有黃綠色斑塊樣附著物為有膽汁反流。分別于胃黏膜充血、滲出糜爛、粗糙不平、紅白相間血管顯露等病灶處取胃黏膜組織2塊，由固定的病理醫生進行病理檢查，另于距幽門2cm處取1塊組織，做快速尿素酶試驗，1塊用于病理切片HE染色，2種方法均陽性定為Hp陽性。

　　1.3 病理學檢查

　　活檢胃黏膜用10%甲醛固定，常規石蠟包埋，HE染色。診斷標準按改定的悉尼系統進行[1]，觀察：幽門螺桿菌、慢性炎癥、活動性、萎縮、腸化、異型增生等形態學特征。

　　1.4 統計學處理

　　分別計算各種胃鏡表現對應病理診斷的吻合率、Hp感染率及兩組胃炎的組織學差異。文中資料用U檢驗。

　　2 結果

　　2.1 幾種膽汁反流性相關胃炎胃鏡下表現和病理結果比較

　　見表1。422例BRG患者胃鏡下以淺表性改變為主者320例，以萎縮性改變為主者34例;病理活檢淺表性胃炎者301例，萎縮性胃炎者28例。鏡下和病理診斷的符合率差異無顯著性(P>0.05)，說明鏡下診斷膽汁反流性相關胃炎的敏感性令人樂觀。　表1 膽汁反流性相關胃炎胃鏡下表現與病理結果比較

　　2.2 BRG與NBRG幽門螺桿菌感染情況

　　見表2。膽汁反流患者中Hp感染率達27.96%，非膽汁反流患者的Hp陽性率達74.72%，差異具有非常顯著性(P<0.01)。非膽汁反流組Hp陽性分布++以上者為60.83%，而BR組為47.46%，差異具有顯著性(P<0.01)。說明膽汁反流性胃炎患者Hp感染率較非膽汁反流性胃炎低。表2 膽汁反流與非膽汁反流性胃炎幽門螺桿菌感染情況比較

　　2.3 BRG與NBRG中淺表和萎縮性兩組胃炎病理結果比較

　　見表3。膽汁反流性胃炎患者淺表性胃炎占91.49%、萎縮性胃炎占8.51%、腸上皮化生占29.18%、異型增生占1.22%;非膽汁反流性胃炎患者淺表性胃炎占92.82%、萎縮性胃炎占6.45%、腸上皮化生占15.69%、異型增生占0.64%，說明膽汁反流性患者的萎縮性胃炎、腸上皮化生及異型增生的比例明顯增高，差異具有顯著性(P<0.05)。表3 膽汁反流性胃炎與非膽汁反流性胃炎病理結果比較

　　3 討論

　　BRG在臨床上并不少見，是慢性胃炎的常見病因之一，文獻報道約占慢性胃炎的12.3%[2]，本文統計約占19.1%高于文獻報道，考慮BRG的發病可能會隨著醫學模式的轉變有逐步增高的趨勢。對于BRG的診斷目前尚無統一的標準，常用的診斷方法有放射核素閃爍法、胃內24h膽紅素監測、胃鏡觀察法，前兩者是公認的較可靠的方法，但技術條件要求高。內鏡診斷具有快速、簡便的特點，診斷膽汁反流性胃炎除了內鏡下觀察到膽汁反流外、結合胃黏膜損害和組織病理改變甚至臨床癥狀是必要的。胃鏡下診斷BRG與病理診斷的符合率較低，有報道為20%～60%[3]，國內盧曉紅等[4]近期報道符合率是57.4%。胃鏡和組織病理檢查在診斷膽汁反流性胃炎中有重要作用，特別是在鑒別繼發性膽汁反流性胃炎中具有指導意義，但原發性膽汁反流性胃炎和非膽汁反流性胃炎組織病理可能無特征性改變，胃黏膜活檢無診斷特異性。因此認為，組織學檢查對原發性BRG診斷價值不大[2]。在本研究中，表1對膽汁反流性相關胃炎在胃鏡下的幾種表現與病理結果做了比較，其敏感性比較令人滿意，淺表性改變敏感性達94.1%，萎縮性改變敏感性達82.4%。出血、糜爛對CSG的陽性預測值在70%以上，疣狀改變對CSG的陽性預測值在50%以上，以萎縮性改變為主對腸上皮化生、異形增生的陽性預測值較其他表現為高。這一結果提示胃鏡診斷BRG的臨床價值隨著內鏡品質的不斷完善和內鏡技術水平的不斷提高會達到更加令人滿意的結果。

　　胃、幽門及十二指腸協調運動失調被認為是BRG的主要發病機制，而引起協調運動失調的原因目前尚未清楚，有報道說可能與多種神經體液因素有關[5]，另外越來越多的研究發現，膽汁反流與情緒、心理社會因素有關，焦慮抑郁可導致自主神經功能紊亂，十二指腸逆蠕動運動增加，幽門關閉功能減弱，致使十二指腸內容物過量反流入胃[6]。十二指腸液所含膽酸和溶血卵磷脂是損害黏膜的主要成分，膽酸對胃黏膜表面黏液有清除作用，可抑制胃黏膜保護酶活性損害黏膜屏障，從而使H+反向彌散增加，最終造成胃黏膜的炎癥、糜爛甚至潰瘍心理疏導。內鏡下判斷胃內是否存在過量膽汁反流，主要以安靜狀態下進鏡至胃腔即見黏液湖膽染為依據[7，8],臨床上如內鏡檢查見膽染并同時伴有胃黏膜充血水腫、糜爛等，應考慮膽汁相關性胃炎的診斷[2]。本研究兩組患者鏡下均觀察有黏膜充血水腫，部分患者有糜爛出血等改變，膽汁反流組胃腔內均有膽染現象，符合臨床診斷標準。以往的研究發現，促胃泌素水平、胃腸動力因素、膽囊疾病及Hp感染都是導致膽汁反流的因素[9]，目前越來越多的報道認為膽汁反流、胃酸、幽門螺旋菌感染是胃黏膜炎癥、萎縮、腸化和不典型增生、甚至胃癌發生的主要因素[10]。本研究BRG與NBRG兩組病理結果比較也證實了這一點，膽汁反流組中萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生的比例均高于非膽汁反流組。說明膽汁反流是慢性胃炎，尤其是慢性萎縮性胃炎的發生發展因素之一，且與胃癌的癌前病變關系密切。

　　膽汁反流在BRG的發病作用比較確定，而Hp在BRG發病中的作用各持不同意見。多數學者認為，BRG的致病作用主要由于胃內高濃度的膽汁有關[11]，而另有研究顯示，膽汁反流易引起黏膜腸化改變而Hp更容易導致淋巴濾泡形成和活動性炎性反應;Hp感染對胃黏膜炎性反應的程度有重要影響，因此有相當一部分人認為膽汁反流和Hp感染可能是導致胃黏膜炎性反應的獨立因素[12]。本組膽汁反流患者中Hp感染率達27.96%，非膽汁反流患者的Hp陽性率達74.72%，兩組之間差異有非常顯著性(P<0.01)，表明膽汁反流性胃炎與Hp感染之間呈負相關，這一結果與眾多的研究報告相似。比較一致的解釋是：由于膽酸在胃內轉化成的膽鹽作為一種表面活性物質，能損傷細胞結構并致細胞死亡，從而達到抑制細菌生長，膽鹽濃度越高抑制作用越強，故膽汁反流性胃炎患者中Hp感染率明顯低于其他胃疾患;膽酸同時也破壞胃黏膜屏障，使黏膜pH下降，不利于對酸敏感的Hp生長;由于十二指腸液的沖刷作用，使Hp遭受的運動阻力和粘附難度降低，不利于Hp在胃內的定植，可能是Hp陽性率低的另外一個重要的原因。另外陳勝良等[13]的觀察研究表明,在膽汁反流患者中，Hp感染可能是胃炎從胃竇向胃體蔓延擴展的重要因素之一，從而提出了膽汁反流和幽門螺桿菌感染對胃黏膜的損傷有某種程度的協同作用這一觀點。因此，在治療膽汁反流性相關胃炎時，不僅要考慮協調胃動力、保護胃黏膜、強調心理疏導及抗焦慮抑郁，還應充分考慮根除Hp的重要性。通過有效地抗膽汁反流、根除Hp等綜合治療阻止膽汁反流性胃炎從慢性淺表-胃黏膜萎縮-腸上皮化生-非典型增生的演變過程，以降低胃癌的發生率。（參考文獻：膽汁反流相關性胃炎黏膜病理改變與幽門螺桿菌感染相關性的研究，郝麗萍，中華醫學實踐雜志2010年第9卷第8期 ）

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