慢性胃炎診斷過程中需注意的問題

　　在臨床診治過程中，經常遇到這樣一類病人，其臨床表現主要為上腹不適或飽脹、惡心、隱痛、噯氣、納差等消化不良癥狀，臨床醫師在做過相關體檢（往往是無陽性體征）后，通常是建議患者做胃鏡或上消化道鋇餐檢查。并根據胃鏡或上消化道鋇餐檢查結論，再結合患者上述臨床表現得出慢性胃炎的臨床診斷。據此予以相關針對性治療，如胃粘膜保護劑、抑酸（H 2 受體阻滯劑或質子泵抑制劑），胃動力藥等，如有Hp感染，則予根除Hp治療等，絕大多數病人經上述正規治療后，臨床癥狀消失，基本痊愈，則慢性胃炎診斷是確立無疑的。然而，少數病人對上述治療效果不佳或無效。不少臨床醫師認為是選藥不當，反復調整用藥，但收效甚微或無效。筆者對已有依據作出慢性胃炎診斷且治療無效的88例病人的病因作了更詳細的查找，發現這些病人的消化不良癥狀實為其他疾病所致，現予報告與總結，供同道們參考，目的是引起臨床醫師在臨床診治思維過程中予以重視，提高對疾病表現多樣性的認識，提高臨床診斷正確率。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共收集臨床資料比較完整的病例88 例，年齡25～76歲，男32例，女56例。

　　1.2 臨床表現 本組病人的臨床表現基本類似，主要為上腹不適或飽脹，隱痛、噯氣、惡心、納差等消化不良癥狀。

　　1.3 胃鏡檢查 本組病人皆做過胃鏡檢查，胃鏡診斷結果皆為慢性淺表性胃炎。

　　1.4 未檢查原因 本組病例中，由于患者本人因素拒做其他項目檢查者計12例;由于醫生因素（主要是缺乏對疾病表現多樣性的了解）未予其他項目檢查者共76例。

　　1.5 治療 本組病人均經過針對性慢性胃炎的規范治療，治療反應差，服藥時間均在2個月以上（4例特殊表現的肺炎患者除外，其服藥時間10天以上）。

　　1.6 方法 針對上述情況，筆者對這些病人進行了更詳細的病史的詢問及體格檢查，并征得患者合作后進行了較為詳細的相關項目檢查，發現了病因所在見表1。

　　表1 88例患者的原發病

　　2 結果與分析

　　上述疾病均主要表現為消化不良癥狀，原有各自疾病表現很不典型，缺乏特異性。具體如下:（1）本組28例頸椎病患者主要表現為消化不良癥狀，均無頸部不適、酸痛等癥狀，但查體時發現雙眼球有粗大水平震顫體征（24/28例），無頸椎局部壓痛及運動障礙。（2）本組36例膽石癥患（及膽囊炎）者除前述消化不良癥狀外無其他癥狀及體征，均經B超檢查得出膽石癥或膽囊炎診斷。（3）本組4例特殊表現的肺炎患者均為65歲以上老年人，仔細詢問病史除消化不良癥狀外，尚有畏寒癥狀，體檢時發現有低熱，肺部有局限性濕羅音，經X線胸片得出肺炎診斷，抗感染治療后癥狀消失，肺部炎癥完全吸收，消化不良癥狀消失。（4）本組5例更年期患者，除有消化不良癥狀外，詳細詢問病史，尚有易激動，陣發性出汗，面部發熱感，失眠等癥狀，給予雌激素治療后，消化不良癥狀及其他癥狀均消失。（5）本組4例慢性腎衰患者均表現為消化不良癥狀，經血常規（貧血）和腎功能檢查得出慢性腎衰診斷。（6）本組2例甲減患者均經甲狀腺功能檢查后得出診斷。（7）本組4例尿路感染患者均為老年女性，年齡在65～76歲之間，臨床表現僅為消化不良癥狀，其泌尿癥狀基本缺如，仔細詢問病史尚有偶感畏寒，查體未見陽性體征，經尿檢得出診斷。（8）本組3例胰腺癌患者均為53～56歲女性，臨床表現僅為消化不良癥狀，其中納差癥狀尤為突出，仔細詢問尚有進行性消瘦，查體均無陽性體征。后經腹部CT掃描得出診斷。其中1例終末期出現黃疸。（9）本組2例腦腫瘤患者主要表現為消化不良癥狀，其中惡心感較突出，仔細詢問病史，偶有頭暈感，體檢僅發現雙眼球震顫，經顱腦CT掃描得出診斷（室管膜瘤）。針對上述不同病因建議患者選擇相應專科治療并停用相關慢性胃炎治療。經隨訪半年本組除3例胰腺癌死亡外，其他病人的消化不良癥狀基本緩解或消失。

　　3 討論

　　慢性胃炎的診斷主要依據于患者消化不良癥狀和胃鏡檢查結果得出的，但是胃鏡所見胃粘膜炎癥程度與患者的臨床表現嚴重程度不成正比關系 ［1］ 。目前，雖然胃鏡檢查這項技術項目比較普遍，但是隨著年齡的增長，胃粘膜的變化規律尚未完全闡明 ［2］ ，這樣就使得慢性胃炎的胃鏡診斷價值相對來說具有某些局限性。同時，不少疾病往往表現為消化不良癥狀，加上有的醫師對疾病的多樣性表現認識不足，以致于臨床診斷思維比較狹窄。本組病人的消化不良癥狀按胃炎治療效果不佳，主要是正確診斷不能及時確立，究其原因主要有三個方面:一是患者在診治過程中不合作。有些病人根據自己掌握的膚淺的大眾醫學常識，當胃鏡檢查得出慢性淺表性胃炎診斷時，拒做其他項目檢查手段，對此種情況，尤其是規范治療效果很差或無效時，臨床醫師應及時做好耐心的說服工作，及時地完善相關檢查手段。其次，也是最主要的方面;有些醫師缺乏對疾病表現多樣性的認識，詢問病史及體格檢查不十分詳細，滿足于現有診斷，當慢性胃炎病人治療效果不佳時，認為是選藥不當造成的，而未考慮到原有慢性胃炎的診斷是否真正確立。三是有些臨床醫師對目前一些檢查手段的優缺點認識不足， 過分依賴于檢查結果而沒有全面綜合分析檢查結果的價值。因此要指出的是，在臨床診治工作中，一旦能得出某種疾病診斷，并對該種疾病施行目前公認有效治療方法的同時，如有治療反應很差，臨床醫師應考慮到其他因素存在，包括對原有診斷進行質疑，并積極查找原因，以利正確的診斷早日得出。因此，筆者認為在慢性胃炎診治過程中，在根據患者臨床表現和胃鏡檢查結果得出初步診斷后，如規范治療效果不佳時應征得患者合作，及時完成有關檢查，綜合分析各種檢查結果的價值，排除其它疾病的存在，提高臨床診斷的正確率。（參考文獻：慢性胃炎診斷過程中需注意的問題，湯學文）

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