十二指腸殘端處理方法的探討

　　胃、十二指腸潰瘍是一種常見的多發病，大多數可經內科治療愈合，但也有10%左右的患者需經外科手術治療，而十二指腸殘端瘺是胃大部切除術的嚴重并發癥之一，其發病死亡率高達18%～16%。因此，如何處理好十二指腸殘端的閉鎖，防止術后殘端瘺的發生，是治療胃、十二指腸潰瘍的一大重要問題。筆者于1993～2005年行胃大部切除86例，現結合文獻對十二指腸殘端的處理做一探討。

　　1 臨床資料

　　本組患者86例，男56例，女30例，年齡最大71歲，最小22歲。其中球后潰瘍33例，胃竇部潰瘍6例，十二指腸球部前壁潰瘍47例;合并幽門梗阻55例，合并出血15例，潰瘍穿孔并腹膜炎66例;行病灶切除72例，病灶曠置14例。根據具體情況經多種方法處理十二指腸殘端，均無并發癥出現。

　　2 討論

　　2.1 “8”字縫合法 在兩把十二指腸鉗中間切斷十二指腸后，于遠端十二指腸鉗下先做十二指腸兩邊牽引線，繼之距鉗下0.3～0.5cm處以7號絲線行“8”字縫合十二指腸，助手慢慢松鉗，術者持續緊線打結，剪去線尾，隨后再做直“8”字加固縫合打結，分開線尾與兩邊牽引線打結，使十二指腸殘端呈錐形，再以4號絲線行漿肌層縫合包埋十二指腸殘端。酌情加蓋網膜或胰腺被膜，此法適用于十二指腸較游離且殘端較小的患者。

　　2.2 間斷褥式絞鎖縫合法 在十二指腸的預定切斷線上，夾上兩把十二指腸鉗，在其中間切斷十二指腸，緊靠遠端十二指腸鉗下方，以“4”號絲線用間斷褥式絞鎖縫合方法進行十二指腸殘端全層縫合，暫不打結，待全部縫合完畢后，松開十二指腸鉗一起打結。第二層漿肌層縫合，多數為兩端做半荷包縫合，中間加結節縫合，亦可“8”字縫合，第三層用胰腺被膜縫合覆蓋。但要求無張力，此法簡單實用效果好。

　　2.3 邊切邊縫法 對某些十二指腸與膽總管粘連較重，該處解剖不太清楚的患者，為了避免損傷膽總管及胰腺等組織，可采用邊切邊縫法。先在十二指腸預定切斷線的幽門側上腸鉗，在鉗下方邊切邊用“4”號絲線全層結節縫合或連續鎖邊縫合，漿肌層用半荷包縫合兩角，中間結節縫合，外蓋胰腺被膜。

　　2.4 開放、分層縫合法 如十二指腸潰瘍灶大，但潰瘍前壁尚未超出球部范圍，且與肝、十二指腸韌帶粘連不緊時，可游離十二指腸至潰瘍遠側1.5cm，處在腸壁上下各懸吊兩針，緊貼潰瘍開放離斷十二指腸，以來蘇消毒開放的十二指腸黏膜，以2-0腸線縫合黏膜層，漿肌層用絲線間斷縫合，兩角用半荷包縫合，以胰腺被膜覆蓋。如殘端縫合不牢靠或壓迫膽總管時，則可在殘端置引流管行十二指腸造瘺，以保證安全。

　　2.5 荷包縫合法 游離十二指腸球部至病灶下1.0～1.5cm處，以擬定切斷線下0.4～0.6cm處，用7號絲線行漿肌層環形縫扎，縫扎處用血管鉗鉗夾，然后松鉗打結;線尾不剪斷，利用該線再環扎一道。在縫扎線下1.0～1.5cm處用7號絲線做漿肌層荷包縫合，為包埋殘端預置線。切斷十二指腸后，用血管鉗將縫扎的十二指腸殘端壓入十二指腸腸腔內;同時收緊預置的包埋線并結扎，使縫扎的殘端完全被包埋，外加十二指腸前壁漿肌層與胰腺被膜縫合。此法適用于殘端較游離，粘連少的病例。

　　2.6 應用導尿管十二指腸殘端造瘺術 本法適用于十二指腸潰瘍伴有穿孔、出血或梗阻，十二指腸殘端炎性肥厚，胼胝較大，粘連嚴重，分離及縫合均極為困難的患者。方法:用14～16號導尿管（開有1～2側孔）由十二指腸縫合端插入約15cm，然后荷包縫合固定，大網膜覆蓋。導尿管由側腹壁戳孔引出，10～20天插管，這一方法可避免十二指腸殘端瘺的發生。

　　2.7 潰瘍病灶曠置法 （1）對于無出血的難以切除的十二指腸潰瘍，以幽門上曠置法較為常用，此法安全可靠，吻合口潰瘍發生率甚低。操作時不要先切斷竇部再剝離黏膜，切開漿肌層不宜遠離幽門管5cm以上，以免創面大、滲血多。球后潰瘍并發大出血的病例應避免采用此法。（2）對有出血的或穿透性的十二指腸后壁潰瘍，先行充分的游離后，盡量做到直視下徹底止血。將十二指腸前壁留的較長一點，在后壁于潰瘍下緣切開并稍加分離約0.2cm，分三層縫合;第一層將十二指腸前壁全層與后壁游離緣縫合，潰瘍面以石炭酸、酒精及鹽水棉球涂拭后進行第二層縫合，將前壁漿肌層縫于潰瘍近側緣，第三層將十二指腸前壁漿肌層縫于近側緣的胰腺被膜上。

　　2.8 十二指腸潰瘍穿孔或前壁巨大潰瘍時殘端的處理 此時可采用沿穿孔或巨大潰瘍之遠端切斷十二指腸前壁縫合穿孔。然后沿幽門切斷十二指腸，使后壁比前壁長1～2cm，便于最后縫合閉鎖滿意。

　　2.9 幽門竇曠置術 帶蒂的胃漿肌層瓣關閉十二指腸殘端癥水腫嚴重，內翻包埋困難，須行幽門竇曠置術，手術方法:游離結扎胃周圍血管，但保留幽門竇3cm以內的胃網膜右動脈及其進入胃壁的分支。在幽門竇大彎側前后壁設計一包括胃網膜右動脈在內的舌狀漿肌瓣，長約3～4cm，寬約2.5～3.0cm。切開漿肌瓣達黏膜下層分離達幽門環下緣，徹底止血在幽門環下緣離斷十二指腸。U形絞鎖縫合十二指腸前壁，剪去多余的腸壁組織，用0～1號絲線將漿肌瓣間斷縫合在十二指腸小彎側及前后壁以覆蓋殘端。漿肌瓣長短大小應適宜，過短過小不能滿意覆蓋殘端，勉強縫合又有張力。

　　3 體會

　　在行畢Ⅱ式胃大部切除時，對十二指腸殘端的處理，必須正確判斷潰瘍灶是否可以安全的切除，如切除困難或有損傷鄰近臟器的危險時，則不應勉強的切除，而需采用潰瘍曠置法，因胃切除術后，曠置的潰瘍不再受局部胃酸損害及食物刺激，可自行愈合。文獻統計其療效與潰瘍切除基本相同。在行曠置術時若采用幽門上曠置術手術時應注意下面幾點:（1）注意保留胃竇部大小彎的血液供應，防止竇部壞死。（2）潰瘍活動期，竇部充血，水腫明顯，術中出血多，因而術前應給H 2 受體抑制劑。（3）胃竇斷端兩角呈錐形，不易內翻包埋，此時不必勉強，可將兩角修剪成半圓形，對邊縫合也可以取得滿意效果。

　　對病灶易切除、十二指腸殘端較游離的患者，可根據具體情況，采用簡單、牢靠的殘端閉鎖法，當然施術者的操作習慣以及患者當時的具體情況等因素，也應成為處理殘端的參考因素。（參考來源：十二指腸殘端處理方法的探討，張天威，中華現代臨床醫學雜志2005年第3卷第14期 ）

TAG：十二指腸殘端處理方法的探討 十二指腸潰瘍