慢性不明原因咳嗽的診療思維

　　咳嗽是一種自然的防御機制，從而清除支氣管樹分泌物和消除吸入的外來異物。這是一種常見的呼吸道癥狀，有時明顯有時隱蔽，對患者造成嚴重的影響，對醫生而言，存在一定的診斷困境。對于由已知原因引起的咳嗽，可對因治療。本文討論的僅是咳嗽是唯一癥狀，而無具體病因的咳嗽。這可能包括亞急性（4--8周）或慢性（＞8周）。對于亞急性咳嗽，如果原因已知，需相應的治療。若病因不清楚，則將其作為慢性咳嗽進行治療。

　　咳嗽分為三個階段：吸入期---為咳嗽準備足夠的容積，壓縮期---喉部閉合后，收縮胸壁，隔膜和腹部肌肉的壓力，呼氣階段---聲門打開導致高氣流。

　　咳嗽可以是自發性或非自發性行為。自發性咳嗽的特點是咳嗽抑制或誘發。非自發性咳嗽由迷走神經傳入神經調節。通過刺激氣道和上身其他區域的咳嗽受體，沖動通過迷走神經行進入由較高的皮層中心控制的髓質中的咳嗽中心。傳入信號通過膈和脊髓運動神經向下運動到呼氣肌，產生咳嗽。慢性咳嗽也可以由異常的咳嗽反射和通常不引起咳嗽刺激的咳嗽反射敏感性中央組分的敏化異常引起（咳嗽過敏綜合征[CHS]）。

　　上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）包括所有鼻咽疾�。ò�括過敏性鼻炎[AR]，鼻竇炎和喉咽炎），其可能與鼻后滴漏和分泌物刺激的輕度感覺相關，咳嗽是唯一的癥狀。咽喉檢查可能顯示咽炎和鵝卵石樣外觀。這些病癥在高達20％的病例中可以是沉默的（除咳嗽以外沒有其他癥狀）。由于疾病的慢性，隨著時間的推移，患者將可能耐受其他癥狀，這種癥狀不像咳嗽那么令人困擾。在針對既往史，體格檢查或實驗室檢測的提示特征進行處方治療后，患者有顯著改善，可以診斷為沉默性UACS。

　　咳嗽可以是哮喘或所謂的咳嗽變異性哮喘（C-VA）的唯一表現。與沉默性UACS不同，C-VA的診斷在大多數情況下可以用支氣管擴張劑前后的肺功能測定伴或不伴乙酰甲膽堿激發試驗（MCT）確診。

　　非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（NAEB）與哮喘具有相同的嗜酸性氣道炎癥，但肺功能測定沒有明顯的氣流限制，并且MCT是陰性。胸部X線（CXR）通常正常。漏診是可能的，因為在常規診斷中，并不會進行痰檢查和/或支氣管肺泡灌洗以檢測氣道嗜酸性粒細胞增多，并且NAEB通常與哮喘一樣，對類固醇有反應。

　　胃食管反流�。℅ERD）是酸對食道近端部分和咽喉區域的直接作用引起咳嗽，或通過胃內容物在食管遠端部分通過間接刺激迷走神經刺激引起咳嗽。在多達75％的回流誘導的咳嗽的病例中，可能不存在如胃灼熱（靜音回流）等酸反流的其它癥狀。 pH食管監測可以證實存在靜音回流；但抗反流治療并不總能治愈咳嗽。

　　CHS定義為“由低水平的熱，機械或化學暴露誘發的咳嗽”。其特征在于通過咳嗽的神經途徑敏感化，以及外周和中樞水平敏感化增強咳嗽反射�；加蠧HS的患者在對不會引起咳嗽的刺激的夸張反應中產生咳嗽。據認為，這種神經過敏是各種復發性觸發因素的結果，如URTI，AR或灰塵。UACS，哮喘和反流相可能由咳嗽超敏反應的發展誘導產生慢性咳嗽。經常與UACS和回流誘導的咳嗽相關的咽部和/或喉部感覺（癢，發緊，清嗓）可能是呼吸道迷走神經傳入的感覺神經元功能障礙和CHS的表型。喉鏡檢查的癥狀如發聲障礙，吞咽困難，呼吸困難和聲帶運動的異常也可能與咳嗽一起共存，作為CHS觀察到的咽/喉神經功能障礙的一部分。

　　慢性咳嗽患者的初步評估應包括詳細的病史，重點的體格檢查和CXR 。吸煙的患者建議戒煙，那些服用血管緊張素轉換酶抑制劑的患者應換為另一類藥物。建議在開展廣泛的后續治療之前進行有序的經驗性治療。

　　成人慢性咳嗽的最常見原因是UACS，哮喘和GERD，以上單獨或共存。如果懷疑UACS，推薦鼻腔生理鹽水沖洗，減充血劑，第一代抗組胺藥和鼻類固醇。進一步的檢查，如竇CT掃描和鼻咽鏡檢查推薦用于對治療無響應的患者。

　　哮喘的診斷應根據對吸入性支氣管擴張劑和/或皮質類固醇的臨床反應來確定。在考慮24小時食管pH監測之前，應處方對飲食，生活方式改變和質子泵抑制劑進行3個月的GERD的經驗性治療。如果痰或支氣管膽汁灌洗測試顯示> 3％嗜酸性粒細胞，則用吸入類固醇治療NAEP。在一段時間的靶向治療后，患者仍持續性咳嗽時，進行下一步的檢查，如胸部高分辨率CT掃描，支氣管鏡檢查和超聲心動圖。對于進行廣泛治療后沒有明確病因的病例，CHS是最可能的解釋。可以測試使用下調咳嗽反射敏感性的鎮咳藥（如右美沙芬或加巴噴丁）。另一種較不常見的原因是心因性咳嗽，也是一種排除性診斷。（來源：醫脈通）

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