【甲氨蝶呤注射液適應癥】
甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，可單獨使用或與其它化療藥物聯合使用。具體適應癥如下：
1、抗腫瘤治療，單獨使用：乳腺癌、妊娠性絨毛膜癌、惡性葡萄胎或葡萄胎。
2、抗腫瘤治療，聯合使用：急性白血病（特別是急性淋巴細胞性白血病）、Burkitts淋巴瘤、晚期淋巴肉瘤（III和IV期，據Peter分期法）和晚期蕈樣霉菌病。
3、鞘內注射：治療腦膜轉移癌（只能使用等滲制劑）。
4、大劑量治療：大劑量甲氨蝶呤單獨應用或與其它化療藥物聯合應用治療下列腫瘤：成骨肉瘤、急性白血病、支氣管肺癌或頭頸部表皮癌。大劑量甲氨蝶呤應用時,必須應用亞葉酸進行解救。亞葉酸是四氫葉酸酯的衍生物，可與甲氨蝶呤競爭進入細胞內。這種“亞葉酸解救”可在大劑量甲氨蝶呤應用時保護正常組織細胞免受損害。
5、銀屑病化療：甲氨蝶呤可用于治療對常規療法不敏感的嚴重、頑固、致殘性銀屑病。但因使用時有較大危險，應在經過活檢和/或皮膚科醫生會診明確診斷后使用。

【甲氨蝶呤注射液用法用量】
抗腫瘤化療：甲氨蝶呤可采用肌肉、靜脈或鞘內注射給藥。
10ml：1000mg規格的甲氨蝶呤注射液為高滲溶液，禁用于鞘內注射。
當用于鞘內注射時，甲氨蝶呤注射液應該用適當的不含防腐劑的溶劑如0.9％氯化鈉注射液稀釋至1mg/ml的濃度。
對于轉換mg/kg體重至mg/m2體表面積或反之，指南推薦1：30的比例。根據年齡和體格的不同選擇的轉換系數范圍在1：20與1：40之間。
絨毛膜癌及類似滋養細胞疾病：常規劑量是15－30mg/日，肌注5天。通常一至數周后，在所有毒性反應全部消失后，再開始下一個療程。通常需要3-5個療程。
治療的療效可采用24小時尿HCG(人絨毛膜促性腺激素)定量分析進行評估。在第三或第四療程后，HCG水平應回到正常或低于50IU/24h。可測量病灶通常在4－6周后可完全消除。HCG水平恢復正常后，建議繼續給予1或2個療程甲氨蝶呤的治療。
每個療程開始前，必須進行詳細的臨床評估。甲氨蝶呤可與其它抗腫瘤藥物聯合使用。
乳腺癌：對于淋巴結陽性的早期乳腺癌患者，作為乳腺癌根治術后的輔助治療，甲氨蝶呤聯合環磷酰胺、氟尿嘧啶進行長期周期性化療可取得較好的療效。甲氨蝶呤的劑量為40mg/m2，于第一天和第八天靜脈給藥。
白血病：兒童和青少年急性淋巴細胞性（淋巴母細胞性）白血病患者對目前的化療反應性最強。青年和老年患者更難獲得臨床緩解，早期復發比較常見。在慢性淋巴細胞性白血病中，化療敏感性不佳。甲氨蝶呤單用或與類固醇聯用最初用于淋巴母細胞性白血病的誘導緩解治療。近年來，皮質類固醇與其它抗白血病藥物或者與包括甲氨蝶呤在內的聯合用藥方案多周期治療，能引起迅速而有效的緩解。當用于誘導緩解治療時，甲氨蝶呤給藥劑量為3.3mg/m2/日聯合潑尼松60mg/m2/日。50％接受治療的患者一般在4到6周內緩解。.
甲氨蝶呤單用或與其它藥物合用，可選擇用于鞏固維持治療。當獲得緩解并且支持治療改善了臨床一般狀況之后可以開始維持治療，用法為甲氨蝶呤注射液30mg/m2每周兩次肌肉注射，或者每14天2.5mg/kg靜脈內給藥。當出現復發時，重復最初的誘導方案可以再次獲得緩解。
腦膜白血病：
白血病患者有中樞神經系統受侵犯的傾向。可以有特征性的癥狀和體征，或者一直沒有癥狀和體征僅通過腦脊液檢查找到白血病細胞而被診斷。因此，應該檢查所有白血病患者的腦脊液。由于從血清中進入腦脊液中的甲氨蝶呤的量極少，因此為獲得充分的治療甲氨蝶呤注射液應該鞘內給藥。
如今作為淋巴細胞性白血病的預防性治療，甲氨蝶呤鞘內給藥是一種常用的治療方法。
鞘內注射能使甲氨蝶呤分布于腦脊液中，其用量根據年齡而不是體表面積。初生兒的腦脊液約相當于成人的40％，數年之后可達到成人水平。根據年齡推薦的劑量如下：
1歲以下6mg
1歲8mg
2歲10mg
3歲及3歲以上12mg
對70歲或70歲以上的成人，以及小于四個月的嬰兒，毒性可能會增加，因此可適當減量。
給藥應間隔2－5天，有些適應癥所給劑量間隔少于一周可能導致毒性增加。切勿超過推薦的最大單次給藥劑量15mg。可持續使用甲氨蝶呤直至腦脊液中的細胞總數恢復正常，隨后建議再給一次甲氨蝶呤。
用于預防腦膜白血病的劑量，除了給藥間隔以外，與治療的劑量相同。關于這點，醫生應查閱醫學文獻。
甲氨蝶呤經鞘內注射途徑給藥可在循環系統中大量出現，引起全身甲氨蝶呤毒性反應。因此應適當調整、減少或停用全身抗白血病治療藥物。
用于鞘內注射，甲氨蝶呤注射液應該用適當的無防腐劑溶劑如0.9％氯化鈉注射液稀釋。稀釋后濃度為1mg/ml。取出的腦脊液的體積應與正給與的甲氨蝶呤的體積相當。
大劑量甲氨蝶呤可致驚厥和其它難以處理的副作用，主要表現在神經系統。
鞘內化療可能對累及中樞神經系統的局灶性白血病沒有療效，最好的方法是給予放射治療。
淋巴瘤
對于I-II期的Burkitt’s淋巴瘤，甲氨蝶呤在一些病例中產生了長期緩解。推薦劑量為每日口服10至25mg，治療4至8天。對于III期患者，甲氨蝶呤通常與其它抗腫瘤藥物聯用。任何一期的治療一般都由幾個周期組成，每個周期間隔7至10天。
III期淋巴肉瘤可能對含甲氨蝶呤0.625-2.5mg/kg/日劑量的聯合治療有效。霍奇金病對甲氨蝶呤和大多數化療緩解率低。
蕈樣霉菌病：甲氨蝶呤50mg每周一次或25mg每周二次肌注，可以做為口服療法的替代方法。
大劑量療法：參見注意事項，給藥方案可根據病史、疾病的嚴重程度以及醫師的臨床經驗加以調整。大劑量給藥方案只能在具備充分設備處理不良反應的條件下，由有資質的專家執行。
銀屑病化療：治療銀屑病的給藥方案主要依據病情的性質和嚴重程度及醫師自身的經驗而定。
應事先告知患者所有可能的危險，并在治療過程中持續監測患者情況。對腎功能、肝功能和血液成分的評估應該有歷史記錄。在甲氨蝶呤開始治療之前、治療期間定期的以及間隔一段時間后重新開始甲氨蝶呤注射液治療之前都需要進行體格檢查和實驗室檢查（例如全血細胞計數、尿檢驗、血清肌酐測定、肝功能測定以及必要時行肝臟穿刺活檢）。在接受和結束甲氨蝶呤治療后至少6個月內應該采取適當的措施避孕。
依據每周胃腸外間歇性大劑量用法制定常用注射劑量計劃表。
計劃表應該針對個體患者不斷調整。下述引用的劑量計劃表適用于平均體重70kg的成年人。推薦在開始治療前的一周使用初始嘗試劑量來檢測任何特異體質。建議胃腸外給藥的劑量范圍是5-10mg。
推薦起始劑量方案
每周肌肉或靜脈注射單藥給藥方案：每周10-25mg直到出現適當的療效。在這個劑量計劃表中，劑量一般不能超過50mg/周。
要逐漸調整劑量以達到最佳的臨床療效，但在每個療程中都不能超過最大劑量。一旦出現最佳臨床療效，劑量計劃表應該減到可能的最低劑量和最長的休息間期。應該鼓勵甲氨蝶呤的使用可以恢復常規的局部治療。
腎功能損害患者：甲氨蝶呤主要由腎臟排泄。有腎功能損傷的患者可能需要調整劑量以預防藥物蓄積（參見“注意事項”）。

【甲氨蝶呤注射液注意事項】
在下述情況下需慎用
甲氨蝶呤只能由有抗代謝藥物化療經驗的醫生使用，如果是非腫瘤的情況則必須由專科醫生使用。
因為有致命或嚴重的毒性反應的可能，在開始用甲氨蝶呤治療前，醫生必須充分告知患者存在的風險，并且應該在其監督下用藥。
在整個治療過程中必須嚴密監測藥物毒性反應，特別是在大劑量使用或藥物排泄會減弱（腎功能損害、胸腔積液、腹水）的情況下。
甲氨蝶呤從第三間隙腔內緩慢排出（如胸腔積液或腹水），這會導致末相半衰期的延長和不可預知的毒性。如果患者有顯著的第三間隙蓄積，建議在治療前抽出體液并且監測甲氨蝶呤的血漿濃度。此類患者尤其需要密切監測藥物毒性，并應減少劑量，或者在某些情況下，停止甲氨蝶呤給藥（參見“注意事項”）。
曾有過關于使用甲氨蝶呤治療惡性腫瘤和銀屑病后導致死亡的報道。
在治療銀屑病時甲氨蝶呤僅限用于對其它治療方式療效不明顯的嚴重、頑固和致殘性病例，并且只能在組織活檢和/或適當會診明確診斷后使用。
當體質虛弱的患者和兒童患者使用甲氨蝶呤時要格外謹慎（參見“兒童用藥”和“老年用藥”）。
接受低劑量甲氨蝶呤治療的患者可能出現惡性淋巴瘤，此種情況須停止治療。這些淋巴瘤可能在甲氨蝶呤停藥后消退，因而不需要治療。淋巴瘤沒有自發消退癥狀的情況需要啟動細胞毒治療。
跟其它細胞毒藥物一樣，甲氨蝶呤可導致患有快速生長腫瘤的患者出現腫瘤溶解綜合征。
甲氨蝶呤有產生嚴重毒性作用的危險。毒性反應可能與劑量頻度和強度或給藥頻率相關，但已見于所有劑量。由于毒性作用可以發生在治療的任何時間，有必要非常嚴密地監測接受甲氨蝶呤治療的患者。
當上述反應確實發生時，需要減少藥物的劑量或停藥并且給予相應的解救措施。如果重新開始甲氨蝶呤治療，用藥需極為謹慎，充分考慮再次用藥的必要性，并且更加注意重新出現毒性反應的可能性。若患者出現甲氨蝶呤急性毒性，需用亞葉酸進行處理。
大劑量甲氨蝶呤治療過程中需用足量的亞葉酸（亞葉酸鈣）進行保護。在給予亞葉酸鈣解救、水化和堿化尿液的同時須持續監測毒性作用和甲氨蝶呤清除情況。當甲氨蝶呤血清濃度低于10-8M時，可停止亞葉酸鈣給藥（參見“藥物過量”）。
葉酸缺乏狀態可能增加甲氨蝶呤的毒性。
不建議與具有肝臟毒性或血液毒性的抗風濕藥物（DMARD，如：來氟米特）同時使用。
大劑量治療
大劑量甲氨蝶呤結合亞葉酸解救用于特定的腫瘤性疾病的實驗性治療。其它腫瘤性疾病的大劑量給藥方案尚在研究中并且是危險的，也未發現具有治療優勢。在沒有必要的專業技術和資源組合的設施下不應嘗試使用這些方案。有必要查閱最新發表的文獻。大劑量甲氨蝶呤不能應用于有腎功能不全或有第三間隙積液，如腹水或大量胸腔積液的患者。因為藥物快速排泄對限制毒性是很重要的。為了能發現即將出現的毒性作用，必須仔細監測腎功能和甲氨蝶呤血清濃度。使用大劑量甲氨蝶呤治療時必須給予亞葉酸鈣。在給予亞葉酸鈣解救、水化和堿化尿液的同時須持續監測毒性作用和甲氨蝶呤清除情況。
使用推薦用于骨肉瘤的甲氨蝶呤大劑量給藥方案(≥500mg/m2)時，須對患者精心照顧。大劑量用于治療骨肉瘤時會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。腎毒性的發生主要是由于甲氨蝶呤和7-羥基甲氨蝶呤在腎小管內的沉積。密切監測腎功能包括充分的水化、堿化和測定血清甲氨蝶呤濃度及肌酐濃度，這些對安全用藥都是必須的。
全身高劑量或鞘內注射甲氨蝶呤會引起明顯的中樞神經系統毒性。嚴密監測患者的神經系統癥狀，如果在治療期間發生異常，需要停止用藥并給予相應的治療（參見“藥物過量”中“藥物過量治療”部分了解亞葉酸解救的信息）。
器官系統毒性
胃腸道
有消化道潰瘍和潰瘍性結腸炎存在時，甲氨蝶呤的使用要非常慎重。有消化道潰瘍和潰瘍性結腸炎的患者禁用甲氨蝶呤（參見“禁忌”）。
胃腸系統紊亂經常需要調整劑量。嘔吐、腹瀉和潰瘍性口腔炎是常見的毒性反應，需要中斷治療。此外也可能發生出血性腸炎和致死性的腸穿孔。應給與支持性治療（包括預防脫水）直至恢復。
甲氨蝶呤對腸粘膜的損傷極少會導致吸收不良或中毒性巨結腸。
血液學
甲氨蝶呤可以引起顯著的骨髓抑制，并導致貧血、再生障礙性貧血、全血細胞減少、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和出血。可能會出現下列臨床表現如發熱、感染、不同部位的出血和敗血癥。
之前患有造血功能損傷的患者不應使用甲氨蝶呤（參見“禁忌”）。
由于甲氨蝶呤有常見的造血抑制作用，因此化療中使用甲氨蝶呤時必須進行預防性治療和定期的血液學檢查。這些不良反應可能會突然出現，也可能在明顯的安全劑量范圍內出現。血細胞計數重度下降表明應立即停止甲氨蝶呤給藥，并應采取適當的治療措施。
如果在治療期間發生白細胞重度下降，可能會發生細菌性感染并引發危險。通常需要停藥并給予適當的抗生素治療。在發生嚴重骨髓抑制時，輸注全血或血小板可能是必要的。
腫瘤性疾病治療過程中，只有當潛在益處大于嚴重骨髓抑制的風險時才可繼續使用甲氨蝶呤。銀屑病治療過程中，如血細胞計數顯著下降，須立即停用甲氨蝶呤。
補充葉酸減輕貧血的情況下允許連續給予甲氨蝶呤治療。據報道，同時使用葉酸拮抗劑（如：甲氧芐啶/磺胺甲基異噁唑）可導致罕見的急性全血細胞減少型巨幼紅細胞性貧血（參見“藥物相互作用”）。
也有報道發生巨幼紅細胞性貧血，主要發生在長期接受甲氨蝶呤治療的老年患者。
肝臟
甲氨蝶呤可導致急性和慢性肝臟毒性，尤其是大劑量或長期治療的情況。其中包括肝萎縮、肝壞死、肝硬化、急性肝炎、脂肪變性和門靜脈周圍纖維化。短暫性和無癥狀的肝酶升高在甲氨蝶呤用藥后比較常見，通常不是甲氨蝶呤治療方案調整的因素或隨后發生肝臟疾病的預兆。
應特別注意肝臟毒性的出現情況。由于這些反應可以在沒有胃腸道或血液學毒性的預兆下發生，所以必須在治療開始前評估肝功能，并且在治療的過程中定期監測（參見“注意事項”）。在已有肝細胞損害或肝功能受損的情況下要特別注意。
甲氨蝶呤可導致乙型肝炎感染再活化或丙型肝炎感染惡化，某些情況下可導致死亡。有部分病例在甲氨蝶呤停藥后出現乙型肝炎再活化。對之前患有乙型或丙型肝炎感染的患者應開展臨床和實驗室評估，對其已有的肝病情況進行評估。基于這些評估結果，甲氨蝶呤治療可能對某些患者不適合。
由于甲氨蝶呤有肝臟毒性，嚴重肝損傷的主要風險因素包括：既往肝病、反復出現肝功能檢查異常、飲酒/酒精濫用、肝病（包括慢性乙型和丙型肝炎）和肝病家族病史。次要的風險因素包括糖尿病（接受過胰島素治療的患者）、肥胖癥以及暴露于具有肝臟毒性的藥物或化學物質。甲氨蝶呤治療期間，不應使用其它具有肝臟毒性的藥物，除非有明確需要；且應避免飲酒（參見“藥物相互作用”）。
在銀屑病患者研究中，肝臟毒性似乎不僅與藥物的累積劑量有關，也與下述情況的同時存在有關，如酒精中毒、肥胖癥、糖尿病、老年以及攝入含砷劑的化合物。慢性毒性是潛在致死的，通常在長期使用（一般為2年或更長）和總累積劑量至少為1.5g時發生。
肌肉骨骼
甲氨蝶呤治療同時進行放療可能會增加軟組織壞死和骨壞死的風險。
感染或免疫狀態
開始甲氨蝶呤治療前應注意任何感染風險。有活動性感染存在時，甲氨蝶呤的使用要非常慎重，有明顯的或實驗室檢查證實的免疫缺陷綜合征患者通常禁止使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤治療有免疫抑制活性，可能導致嚴重的甚至致死性的感染。在免疫反應對患者可能是非常重要或必要時，評估甲氨蝶呤的使用必須要考慮該因素。
可能發生肺炎（某些情況會導致呼吸衰竭）。在甲氨蝶呤治療中可能會發生潛在致死性的機會性感染，特別是卡氏肺孢子蟲肺炎。患者出現肺部癥狀時，應考慮卡氏肺孢子蟲肺炎的可能性。
應特別注意失活的慢性感染（如：帶狀皰疹、結核病、乙型或丙型肝炎），因為它們可能會再活化。
接種
甲氨蝶呤具有一定免疫抑制活性，因此甲氨蝶呤治療期間行免疫接種可能是無效的。治療期間禁用活病毒疫苗進行接種（參見“禁忌”）。曾報告患者在甲氨蝶呤治療期間接種天花疫苗后發生播散性疫苗感染。
神經病學
有報道接受顱脊椎照射的患者靜脈內輸注大劑量甲氨蝶呤后出現腦白質病。（參見“兒童用藥”）。出現癥狀的患者進行診斷性造影檢查時通常被發現患有腦白質病和/或微血管鈣化。
也有報道稱，大劑量甲氨蝶呤重復給藥同時進行亞葉酸解救但無頭顱照射的患者出現慢性腦白質病。也有接受口服甲氨蝶呤治療的患者出現腦白質病的報道。
停用甲氨蝶呤并不總能出現完全恢復。在接受大劑量方案治療的患者中觀察到短暫的急性神經綜合征。臨床表現包括行為異常、局灶性感覺運動癥狀（包括短暫失明）和異常反射。確切原因尚不清楚。
鞘內注射或大劑量使用甲氨蝶呤后，可引起中樞神經系統毒性，這些毒性可分為以下幾類：(1)急性化學性蛛網膜炎，表現為頭痛、背痛、頸部僵硬、發熱等癥狀；(2)亞急性脊髓病，一般為暫時性的，表現為輕癱、癱瘓和CSF壓力增高累及一個或多個脊神經根；(3)治療后數月至數年可出現一種遲發綜合癥，其特征為慢性腦白質病，表現為意識模糊、木僵、易激惹、嗜睡、共濟失調、癡呆、偶見的劇烈驚厥和昏迷。該中樞神經系統毒性為進展性的，甚至致命的。上述反應均與劑量相關，而且當鞘內注射甲氨蝶呤劑量超過50mg并聯合頭顱照射及全身甲氨蝶呤治療時容易發生。甲氨蝶呤鞘內給藥后應監測神經毒性的癥狀（腦膜刺激、短暫性或永久性麻痹、腦病）。
甲氨蝶呤鞘內給藥以及靜脈給藥也會導致致死性急性腦炎和急性腦病。
據報道，有患有腦室周圍中樞神經系統淋巴瘤的患者在甲氨蝶呤鞘內給藥后出現腦疝。
嚴重神經學不良反應報告最常見于鞘內甲氨蝶呤與阿糖胞苷合用的青少年和成人患者中，這些不良反應包括頭痛、麻痹、昏迷和卒中樣發作（參見“藥物相互作用”）。
肺部
可能會出現急性或慢性間質性肺炎和胸腔積液（通常伴有血液嗜酸性粒細胞增多癥），已有死亡報道。
在甲氨蝶呤治療期間出現肺部癥狀（尤其是無痰性干咳）或非特異性肺炎可能是潛在危險性損傷的先兆，此時需要中斷治療并給予仔細的檢查。盡管臨床表現多變，但是典型的甲氨蝶呤誘發的肺部疾病的患者有發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥和胸部X線片上浸潤的表現。任何劑量都可能出現肺部損傷。有肺毒性癥狀表現的患者需排除感染（包括肺炎）。
若懷疑出現甲氨蝶呤誘發的肺部疾病，應開始采用皮質類固醇進行治療，且不應重新開始甲氨蝶呤治療。
每次隨訪時均應密切監測患者的肺部癥狀和體征。治療期間任一時間均有可能出現甲氨蝶呤誘發的肺毒性，并且可能并非完全可逆。
腎臟
甲氨蝶呤禁用于嚴重腎功能受損的患者（參見“禁忌”）。甲氨蝶呤會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。需密切觀察腎功能包括給予足夠的水化、堿化尿液和測定甲氨蝶呤血清濃度，同時推薦監測腎功能。甲氨蝶呤主要由腎臟排泄。甲氨蝶呤治療前、治療期間及治療后均應密切監測腎功能。腎功能損傷會導致甲氨蝶呤中毒量的累積甚至加重腎功能損傷。有腎功能損傷的患者應慎用甲氨蝶呤治療。
藥物應該減量或停用直到腎功能改善或恢復。建議在甲氨蝶呤治療的過程中采取預防措施保持高液體出入量和堿化尿液至pH6.5–7.0（甲氨蝶呤是弱酸性的，當尿PH低于6.0時會發生沉淀）。
應避免同時使用質子泵抑制劑（PPI）和大劑量甲氨蝶呤，特別是患者有腎功能損傷的情況（參見“藥物相互作用”）。
皮膚
曾報道甲氨蝶呤用藥后幾天內兒童和成年患者發生嚴重的、偶爾致死的皮膚反應，包括中毒性表皮壞死溶解、StevensJohnson綜合征、剝脫性皮炎、皮膚潰瘍/壞死和多形性紅斑。腫瘤和非腫瘤患者在接受單劑量或多劑量甲氨蝶呤治療后出現了上述毒性反應。
每次給藥后銀屑病病灶可能會出現持續1至2天的發燙和紅斑。同時接受紫外線照射會使銀屑病所致的皮損加重惡化。有報道銀屑病患者出現皮膚潰瘍，并且有少數類過敏反應的報道。使用甲氨蝶呤時放射性皮炎和曬斑可能會重新出現。
實驗室監測
通常，準備接受或正在接受甲氨蝶呤治療的患者，推薦以下的實驗室檢查作為必要的臨床評估的一部分和合適的監測方法，這些檢查包括：全血細胞計數（采用分類計數和血小板計數）、血細胞比容、尿檢驗、腎功能檢查、乙型和丙型肝炎感染檢查、肝功能檢查和胸部X光檢查。應該在治療前、治療的適當時期和末次治療后接受上述檢查。在起始或改變劑量時，或在甲氨蝶呤血藥濃度升高的風險增加時（如脫水），推薦給予更頻繁的監測。
用于銀屑病治療時，建議監測以下參數：每月至少一次血液學檢查，每一至兩個月進行一次肝酶水平和腎功能檢查。抗腫瘤治療時一般推薦更頻繁的監測。當給予大劑量或長期治療時，行肝臟活檢或骨髓穿刺活檢至關重要。
肺功能檢查
若懷疑出現肺部疾病（如間質性肺炎），肺功能檢查是有用的，特別是可獲得基線測量值的情況（參見“注意事項”）
甲氨蝶呤水平
適時監測甲氨蝶呤血漿水平、調整劑量和開展解救措施可顯著減少毒性和死亡率。
出現胸腔積液、腹水、消化道梗阻、接受過順鉑治療以及出現脫水、酸尿癥或腎功能損傷的患者容易出現甲氨蝶呤水平升高或持續時間延長。因此這類患者應開展甲氨蝶呤水平常規監測。
不存在這些情況時也可能出現甲氨蝶呤清除延遲。
在42小時內發現患者的甲氨蝶呤水平升高至關重要，此時給予亞葉酸解救治療可避免不可逆的甲氨蝶呤毒性。
監測內容應包括在第24、48或72小時測定甲氨蝶呤水平以及評估甲氨蝶呤濃度下降的速度（以決定亞葉酸解救治療繼續多長時間）。
肝功能檢查/肝臟活檢
曾報道轉氨酶短暫性升高至正常值上限的2~3倍。甲氨蝶呤治療中斷后，肝功能檢查或肝臟活檢異常應在兩周內恢復正常，之后可根據醫生的判斷恢復治療。
肝酶升高未解決時，應考慮減少劑量或停止治療。正服用其它具有肝臟毒性或血液毒性藥物（如：來氟米特）的患者須密切監測肝酶。
在開始甲氨蝶呤治療、劑量增加以及存在甲氨蝶呤暴露量增加的風險（如脫水、腎功能損傷、新增或伴隨用藥[如：NSAID]的劑量增加）時應增加肝功能檢查的頻率。
每例患者均應評估是否需肝臟活檢，且應遵循國家建議。對于接受長期治療的銀屑病患者推薦定期行肝臟活檢。
銀屑病
在給藥前需要多次測定有無肝損害和肝功能是否正常，包括血清白蛋白和凝血酶原時間。進展期的肝纖維化或肝硬化，患者肝功能測定通常是正常的。這些損傷可能只有通過穿刺活檢才能觀察到。建議在下述情況下行肝臟活檢：1)治療開始前或初次給藥后2-4個月內；2)當總累積劑量達到1.5g時；3)每次加量1.0-1.5g后。一旦發生中度肝纖維化或任何程度的肝硬化時須停止用藥；如果有輕度肝纖維化則建議6個月內重復行一次肝臟活檢。在治療開始之前比較易見輕度的組織學改變如脂肪變性和低度肝門靜脈炎。盡管這些輕度的改變通常不是避免或停止使用甲氨蝶呤治療的因素，但是用藥必須謹慎。
患者須知：
應告知患者使用甲氨蝶呤（包括毒性早期癥狀和體征）的風險，如果癥狀一旦發生立即去看醫生，以及必要的密切隨訪，包括定期的實驗室檢查以監測毒性反應。
應建議患者對所有感染癥狀和體征進行報告。應告知患者存在肺炎風險，并建議患者出現持續性咳嗽或呼吸困難時立即聯
系醫生。
應告知患者使用甲氨蝶呤后潛在的獲益和風險。應該和男性及女性患者討論接受甲氨蝶呤治療后對生殖能力影響的風險。
因為有光敏反應的可能性，接受甲氨蝶呤治療的患者應該避免無防護下過度的接受陽光或太陽燈的照射。
應告知患者甲氨蝶呤的不良反應，如頭暈和疲勞可能會影響駕駛或操作機械的能力。
駕駛或操作機械的能力
甲氨蝶呤治療期間可能出現中樞神經系統癥狀（如：疲勞和頭暈），這對駕駛或操作機械的能力有輕至中度的影響。
處理說明
與所有抗腫瘤藥物相同，配制甲氨蝶呤注射液必須由受過訓練的專業人員完成。該操作應在指定地點完成(最好在細胞毒性層流柜中)。處理甲氨蝶呤時應穿戴防護罩衣、面罩和采取適當的護目措施。如果皮膚或粘膜意外接觸甲氨蝶呤溶液，污染部位應立即用肥皂和清水徹底清洗。建議懷孕婦女不要接觸細胞毒藥物例如甲氨蝶呤。
建議使用配有Luer－lock的注射器。建議使用大孔針頭以減小壓力，避免形成氣霧。在配制藥液過程中，使用帶排氣孔的注射針頭，也可減少氣霧的形成。
用于配制甲氨蝶呤注射液的所有物品或和軀體有關的廢物應裝入雙層密封的聚乙烯口袋中，在1100oC下焚化。
泄漏和處置
如果發生泄漏，限制進入污染區域，戴雙層乳膠手套，呼吸面罩，防護罩衣和護目鏡。用吸附性材料（如吸水毛巾或吸附性顆粒）吸附泄漏物，防止其擴展。從泄漏區域收集的吸水毛巾/吸附性材料，置于防漏的塑料容器中，貼上相應的標簽。細胞毒性廢棄物作為有害和有毒物質，應明確標上“細胞毒性廢棄物，于1100oC下焚燒”字樣。廢棄物應在1100oC下至少焚燒1秒鐘。隨后用大量的清水沖洗污染區域。

【甲氨蝶呤注射液禁忌】
有以下情況時禁用甲氨蝶呤
對甲氨蝶呤或甲氨蝶呤注射液中任一成分有已知過敏癥的患者；
妊娠期婦女（參見“孕婦及哺乳期婦女用藥”）；
哺乳期婦女（參見“孕婦及哺乳期婦女用藥”）；
有嚴重肝功能損害的患者；
有嚴重腎功能損害的患者；
有酒精中毒或酒精性肝病的患者；
有明顯的或實驗室檢查證實的免疫缺陷綜合征患者；
已存在血液系統損傷的患者，如骨髓發育不全、白細胞減少、血小板減少或貧血；
有嚴重急性或慢性感染的患者；
有消化性潰瘍病或潰瘍性結腸炎的銀屑病患者；
甲氨蝶呤治療過程中不可接種活疫苗；
已有甲氨蝶呤和依曲替酯聯合用藥增加肝炎風險的報道。因此，同樣禁止甲氨蝶呤和維甲酸（如：阿維A酸）聯合使用；
接受中樞神經系統放療的患者不應同時接受甲氨蝶呤鞘內注射。
警告
甲氨蝶呤只能由有抗代謝藥物化療經驗的內科醫生使用，如果是非腫瘤的情況則必須由專科醫生使用。
因為有致命或嚴重的毒性反應的可能，醫生必須充分告知患者存在的風險，并且應該在其監督下用藥。
有使用甲氨蝶呤后死亡的報道。
在治療銀屑病時甲氨蝶呤僅限用于對其它治療方式療效不明顯的嚴重、頑固和致殘性病例，并且只能在組織活檢和/或適當會診明確診斷后使用。
1.甲氨蝶呤可以引起顯著的骨髓抑制、貧血、再生障礙性貧血、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和出血。
2.甲氨蝶呤可能具有肝臟毒性，特別是在大劑量或長時間治療的情況下。曾報道有肝萎縮、肝壞死、肝硬化、脂肪變性和門靜脈周圍纖維化。由于這些反應可以在沒有胃腸道或血液學毒性的預兆下發生，所以必須在治療開始前評估肝功能，并且在治療的過程中定期監測。在已有肝細胞損害或肝功能受損的情況下要特別注意。必須避免同時使用其它有潛在肝臟毒性的藥物（包括酒精）。
3.甲氨蝶呤停藥后惡性淋巴瘤可能消退，上述情況可發生在接受低劑量甲氨蝶呤治療的患者中，這些患者可能不需要細胞毒藥物治療，應首先停止使用甲氨蝶呤，如果淋巴瘤沒有消退須制定適當的治療方案。
4.潛在的致死性的機會性感染，特別是卡氏肺孢子蟲肺炎，可以發生在甲氨蝶呤治療過程中。
5.正在使用化療藥物的患者接種活疫苗可能導致嚴重的致命性感染。
6.使用甲氨蝶呤的同時進行放射治療可能會增加軟組織壞死和骨壞死的風險。
7.腎功能損害是常見的禁忌癥。
8.腹瀉和潰瘍性口腔炎是常見的毒性反應，需要中斷治療。此外也可能發生出血性腸炎和致死性的腸穿孔。
9.曾有報道輸注甲氨蝶呤（通常為大劑量）的同時使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后出現不可預知的嚴重的（有時是致死的）骨髓抑制、再生障礙性貧血和胃腸道毒性。
10.甲氨蝶呤誘發的肺部疾病，包括急性或慢性的間質性肺炎是一種潛在的危險損害，有報道在低劑量用藥時它們可能急性發作于治療的任何時期。這種損傷并不都是完全可逆的，并且有因此死亡的報道。如出現肺部癥狀（尤其是無痰性干咳、呼吸困難）可能需要中斷治療并且給予仔細的檢查。肺部損傷在任何劑量下甚至低至每周7.5mg劑量都會發生。需要排除感染（包括肺炎）。需要密切監測患者的肺部癥狀。
11.大劑量甲氨蝶呤結合亞葉酸（葉酸鈣）解救用于特定的腫瘤性疾病的實驗性治療。上述操作程序尚在研究中并且是危險的。在沒有必要的專業技術和資源組合的設施下不能嘗試使用大劑量甲氨蝶呤。有必要查閱最新發表的文獻。

【甲氨蝶呤注射液性狀】
甲氨蝶呤注射液為不含防腐劑的黃色至橙色的無菌澄明液體，注射用水中含甲氨蝶呤和氫氧化鈉，共有3種規格。2ml：50mg和20ml：500mg規格內加有氯化鈉，以使溶液等滲。甲氨蝶呤注射液10ml：1000mg規格為高滲溶液。

【甲氨蝶呤注射液有效期】
24個月

【甲氨蝶呤注射液生產企業】
Pfizer(Perth)PtyLimited