成軍：慢性乙肝的嚴峻挑戰

 

    尊敬的媒體界的朋友們下午好！下面我介紹一下慢性乙型肝炎嚴峻的挑戰。大家都知道慢性肝炎危害特別嚴重，治療特別困難。到底是什么情況呢？我給大家介紹一下，慢性乙型肝炎是一個嚴峻的挑戰。

    這個是全世界慢性乙型肝炎流行強度的地域分布。根據表面抗原在整個人群中的陽性率分三個檔次，高、中、低流行區。表面抗原陽性者占全部人口的2％以下的地區是低流行區，然后2％到7％為中度流行區，如果8％以上的話就是高流行區。全國平均表面抗原的陽性率是9.75％，所以比8％還要高，當然就是屬于一個高流行區。在全世界估計有3.5億慢性乙型肝炎的攜帶者，其中75％在亞洲。所以說慢性乙型肝炎是危機亞洲人生命的殺手之一。這是特別清楚的結論。

    這個就是對全國不同地區表面抗原陽性率進行的比較，這個顏色都是大于8％，這個顏色是二到七之間。從顏色上可以分辨出來這些紅色的地區表面抗原陽性率都在8％以上，都屬于高流行區，在全國平均是9.75%，所以在我們國內有高一點，有低一點的，紅顏色的都是比較高的地區。這是2002年的中國衛生統計年間中的資料。從傳染病的控制當中中國前十位的傳染病就是病毒性肝炎，結核病，傷寒等。從每年的死亡病例數來說，病毒性肝炎，然后是六十五萬八千一百八十人。在這十種傳染病中人數中是最多的是慢性乙型肝炎。所以在我們國內把慢性乙型肝炎所造成的影響為什么要特別重視，為什么特別說嚴重，這些數字就說明了這一切。這個是慢性乙型肝炎病毒感染以后的自然史，就是說受到病毒的感染以后沒有經過正規的治療，就是疾病自然發展轉歸的過程，如果在新生兒期就感染了乙型肝炎，大概是90％以上都可以變成慢性的病毒感染。這在我們國家是一個主要的傳播途徑。為什么我們這邊的慢性病人比較多。但是如果在成年期的時候這個比例剛好翻過來，90％以上就是自動的清除病毒，只有10％形成慢性病毒。所以在這里特別要強調新生兒的乙肝疫苗的免疫預防，對表面抗原陽性的孕產婦要進行免疫阻斷。乙肝病毒感染的時期跟變成慢性化的比例是相當大的。所以說在我們國家新生兒的免疫預防，特別是表面抗原陽性的母親她一定要做非常正確的新生兒的免疫，然后能夠最大程度地保護新生兒不得這個病，這是目前控制中國乙型肝炎病毒感染最主要的途徑。但是很可惜，這一點宣傳不是特別到位。哪次有機會跟新聞界的朋友們接觸的話，我們都希望把這個消息傳達給孕婦。得了這個病是非常難治的，但是預防的效果是很好的。如果感染了乙型肝炎，那么有一部分人進入了肝硬化，然后每五年有2％到3％變成肝癌，這是乙型肝炎的自然史。所以說乙型肝炎感染后會引起肝硬化，肝癌，造成相當比例的病人死亡。所以說這個過程是非常長，三十到五十年。如果在早期的階段免疫預防，這是第一位的，首先要控制住不得病。但是得了以后在這么長的時間內就面臨著抗病毒治療的問題。

    在中國的話肝硬化和肝癌病人中表面抗原的陽性率達到了80％到90％，所以說乙型肝炎病毒的感染是我們國家肝硬化和肝癌的主要的病因，這一點跟國外也是不一樣的。國外肝炎肝癌有一部分有關系，有一部分沒關系。但是在我們國家百分之八九十都是因為感染了乙肝病毒以后慢慢轉化過去的。如果這個病人從慢性乙型肝炎進展到肝硬化和肝癌五年的生存率，這是五年的存活率，肝硬化是55％。但是如果把失代償肝硬化單純算的話五年的生存率只有14％。現在的情況是這樣，就是在醫患關系不是和諧的今天，有一部分家屬說這個人才四十歲，我們花了幾十萬塊錢結果到醫院就治死了，我們要告你。這就是源于我們對疾病認識的不足。86％的失代償期肝硬化病人在五年內會死于各種各樣的并發癥。如果我們在這一部分病人里面采取了正確的抗病毒治療的措施，如果他適合抗病毒治療，比方說他有活躍的病毒復制，有炎癥，這時候我們要開始強調，然后通過抗病毒治療來控制病毒的復制及疾病的進程。即使如此，這樣的病人五年以上大部分肯定都要死掉。所以并不是說因為這個病人年輕，并不是說你花了幾十萬塊錢，這個病人就不死。所以往往我們作為醫生跟其他的人溝通這個數字要特別清楚。我們醫生一定要把情況跟病人說清楚，就是我可以做我最大的努力，但是仍然一半以上的病人我是治不好的。肝癌生存率就更低了，這是平均發生的年齡，35到55歲。所以說肝硬化和肝癌病死率是相當高的。

    這里面比較一下男性和女性，各個年齡段病死率。從性別上來看的話男性的病死率會比女性高一些。這里面因素就非常復雜了。因為表面抗原的陽性率性別之間是有差別的，但是我們在病房里面見到的病人絕大部分還都是男性，女性的患者稍微少一些。所以說女同志帶病毒的不一定少很多，但是發病的很少。這個病死率的情況就更復雜了，是不是跟男同志的生活習慣，像喝酒，喝酒是非常厲害的，喝酒加上病毒，然后得肝硬化肝癌的機率顯著提高。這是不同的年齡段性別肝硬化每十萬人估算的病死率。這張圖是肝癌的，情況特別類似，年齡稍微往后一點，但是男性比女性高。這是乙肝病毒相關的肝癌的病死率數。

    另外一個就是醫療費用的問題，這也是在國外發表的一篇文章，調查的是國內的情況。原來在這個之前的數字我們都是估計，慢性乙肝病人，就是慢性乙型肝炎病毒感染相關的病人，大概全國是五百個億，五百個億這個數字說了很多年，但是這篇文章出來以后就把五百億乘上二還多，一千一百二十二億，整個就要花這么多錢。這是慢性乙肝的花費。所以說做醫生也非常困難，經常老百姓抱怨看病難，看病貴，看病確實貴。但是現在慢慢希望單病種管理方面，就是設一個上限，其實這個上限也有問題，比方說每個病人的情況是不一樣的，同樣是肝硬化，他的并發癥是不一樣的。如果限制不能超過多少錢的話都是有問題的。

    這一方面醫療費的問題我覺得全世界來說，應該從醫療保險這個制度上做的更好一些。去年我曾參加全國的醫保藥品目錄的調整這么一個會議，在勞動社會保障部副部長的講話中我才知道，我們國家醫療保險的人群只有一億一千萬人，這個數字的話不用說發達國家，就是在發展中國家也是偏低的。如果這一套系統不改變的話，光說醫院怎么著，應該少收錢，或者是改變服務態度來解決這個問題是不行的。所以我總覺得醫療費的確是老百姓特別關注的一個問題，但是最終解決我還是覺得應該通過醫療保險這個系統。如果醫療保險只覆蓋一千萬人太少了。所以說得了這個病以后平均醫療費就這么多，一定要花這么多錢。所以家里要真是有這么一個病人的確是非常困難的。這個費用里面也影響到我們社會的公正性。為什么呢？現在大家都知道醫療費的問題也影響到就業，很多的因為表面抗原陽性就產生了就業的糾紛。當然在專家主持下我們對國家公務員的標準做了一些修改，然后提出來對這些病人要更加的關懷。但是我們跟一些企業的領導談的時候，他們變的非常聰明，為什么呢？他們說我們不會公開地說這個人是澳抗陽性，因為現在工作找的話不是一個人要找工作，他會因為其他的因素會把這個人篩掉。這么多勞動力我們可以隨便挑的時候我們為什么要找潛在的病人將來花我們很多錢呢，這是很難的問題。我們都在講傳播途徑，乙肝歧視的問題，其實有很多深層次的問題。比方說這個企業，他如果對醫療保險做的非常好，你要去教育，或許還能管點用，如果目前在這樣的狀態下，傳播途徑不要對乙肝人進行歧視的話他是聽不進去的，他要算這個帳，所以這里面很復雜。所以我們說醫療費的問題的確是很復雜的問題。

    既然得了病以后這么難治，最終影響這么大，就要特別強調一下慢性乙肝預防的問題，預防的手段非常明確。就是接種疫苗，疫苗計劃免疫可降低急性和慢性感染的發生率，同時降低未免疫人群的慢性HBV攜帶。2002年全世界有一百四十一個國家，這顏色的都進行了乙肝疫苗常規的預防。我們2002年計劃免疫，也是免費的，但是手續費，像針管，像人工還是要收錢的。從今年六月一號開始全部免費了。這個疫苗的計劃列入國家的計劃免疫，中華醫學會感染學分會做出了突出的貢獻。2002年的時候疫苗就免費了，但是手續費還沒免，到今年手續費全免了。這個過程是走過了這么一個實實在在的過程，效果是非常明顯。比方說北京、上海，從92年開始到現在是05年，就是十三歲以下的兒童，因為北京和上海做計劃免疫做的好。像十三歲以下的小孩表面抗原的陽性率已經降到了2％以下，這個比例已經進入低流行度人群了。這個年齡段肝癌的比例也顯著下降。2004年有一個教授做了營養學的調查，因為很多的專家都希望再做一次病毒性肝炎的調查，但這個錢要花很多，所以一直做不了。去年有一個營養學的調查把這一批血拿來做了一些病毒指標的檢測。就是說很明確，然后做過免疫預防的表面抗原陽性率下降了很多。很明確從來沒打過疫苗的人還是10％左右。但是搞不清楚做沒做，因為他不是專門為調查所做的，所以不清楚。不清楚的話就介于10％和20％之間。這樣一步一步走過來也不是完全解決了。

    比方說今年全部免費，我曾經跟廣西的一些在基層的從事病毒性肝炎控制的醫生交流，他們說這種全免費還不如收點錢，那時候更有積極性。比方說衛生防疫站也好，一些計劃免疫的也好，當時他要是跑一跑，還有幾塊錢收入，收錢的時候他還有那么一點積極性。但是現在跑一趟明擺著一分錢沒有的話這個積極性就受到影響。因為南方跟北方情況不太一樣，北方是村莊大家住在一起。南方的話往往是山這邊住了一戶，山那邊住了一戶，如果去一家一分錢沒有，連買水的錢都沒有的話就失去了積極性。其實這是很復雜的，因為我們做每一件事情雖然是醫學的事情它離不開社會的系統。所以當時我跟他們聊的時候，我說什么東西都免費了，將來只要通過宣傳，讓普通的老百姓完全認識到這個病就完全能解決問題，其實不是，這個社會問題太復雜。

    如果預防失敗了就產生了慢性乙型肝炎，還有一些肝硬化和肝癌。這時候我們怎么辦呢？這是美國肝病學會和亞太肝病學會的乙肝治療防治指南的共識。他們都把控制乙型肝炎的復制做了一個核心的措施。控制了病毒就是控制了炎癥，就控制了病人向肝硬化、肝癌方向發展的趨勢就受到阻斷。我們現在中華醫學會的感染病分會和肝病分會做了乙肝防治指南，在這里同樣也特別強調了慢性乙型肝炎抗病毒指標核心的策略。在這個階段里面如果進行抗病毒治療能夠長期控制病毒，然后維持HBV DNA陰性后，這時候在組織學上減少炎癥，減緩慢性乙型肝炎病人向肝硬化的發展。這是我們近期的目標，也是做得到的目標。至于完全能夠治愈就是說表面抗原的陰轉。這一點我想治愈目前我們能夠做得到的比例，特別想跟新聞界朋友們說清楚，因為這也是左右著我們醫生和病人的感受。為什么大家都公認乙肝比較難治，因為它的期望值放到了一個不太切實可行的地位。如果一個病人得了高血壓，得了糖尿病，醫生會告訴他你得了糖尿病，沒有任何可以徹底恢復的余地，只是慢慢慢慢一步一步往前走，有快有慢，控制好了可能這一輩子不太受疾病的影響，但是控制不好就會引起一系列的病發癥。乙型肝炎病人不這么認為，我也不知道從什么時候開始我們的醫生，我們的病人統統地把轉陰這個目標放到追求的目標里，把它當成最終的目標。我想轉陰這個詞是我們病人感覺不好的萬惡之源，現在我們不能把轉陰這個問題當成我們追求的唯一的目標，目前是很難做得到的。如果我們腳踏實地，慢性病我們目前就是用最科學的方法控制住，不讓它向前發展，減少疾病對機體帶來的損傷，然后來保駕你完成你人生的各種奮斗的目標，提高你的生活質量，延長你的生存期。就這么一個目標。所以說我們的病人把治愈轉陰這個詞想的太多了，想的太多了你就感覺到不快樂，感覺到就會鉆牛角尖，正規的醫院做不了的就想一些歪門邪道。

    我想關于治愈這個問題的話特別想跟大家交流一下，也不知道什么時候我們的醫生和病人把轉陰的問題當成我們畢生的追求目標，我們在醫院也有，把房子賣掉的也有，有的農民把牛賣掉的也有。如果我們對目前治療的目標有一個非常實際的，非常科學的定位的話我們的煩惱就會少一些，也不會顯得我們傳染科醫生的治療水平比其他內科的治療水平低一些。我覺得是因為傳染病是不同于其他的內科的疾病的，傳染病的患者感受是不一樣的。為什么這樣說呢？他除了承受肌體的病痛之外他還承受著社會的壓力。我們吃飯的時候在朋友一起的話經常會遇到，今天的酒不喝了，最近血糖有點不正確，最近血壓不穩定，非常坦然。但是沒有人會說我得了肝炎，今天就不喝了。這也有很多社會心理因素在里頭。

    雖然治療的愿望非常非常迫切，但是我們公眾對抗病毒治療的這種認同的程度還是非常可憐的。兩個學會最近對全國六個省市做了調查，三百多個人的樣本。接受調查的中國臺灣18％，韓國31％，中國19％。盡管我們這么多的學術會議，這么多的學術雜志強調慢性乙型肝炎病毒最關鍵的一步是抗病毒治療，盡管如此還是只有19％的人曾經接受過抗病毒，其他的病人都沒有接受過抗病毒治療。所以說這個數字和這個情況也想跟媒體界的朋友們通通氣，一定要宣傳抗病毒治療關鍵的治療。很多人花很多的錢他都沒走到點子上。所以說我們這個新的世紀我們還是有很多的難題了，慢性乙型肝炎是一個進展性的疾病，不及時抗病毒治療，可發展成肝硬化和肝癌，如果到這種情況的話病死率很高，對整個家庭的影響是很大的。認識到這個情況以后我們就要把工作做到前面，應該對新生兒，還有高危人群的乙肝疫苗接種。現在阻斷母嬰傳播有很好的手段，效果也很好。我們從92年、02年到今年的六月份走過了三個階段，隨著國家財力的不斷增加，錢還是往這方面去花，但是一定要宣傳到位。

    前一段時間，因為我們正在進行保先教育，我們到河北的唐縣去參觀白求恩紀念館。我們路過村莊的時候墻上有標語，就是對艾滋病的預防。當時我就想，我們乙肝疫苗的接種如果這么去宣傳就好了。當然這不是我們當醫生的能夠做得到的，但是這方面是非常清楚的。目前我們進行的目標是什么呢？控制病毒，控制炎癥，減少肝硬化肝癌發生的比率，延長他的生存期，提高生活質量，這就是我們的目標。然后無論是美國、亞太，沒有一個國家和地區他們的專家共識把轉陰當成目前的主要目標，所以說這一點我們主要的追求目標的定位也是特別特別重要的。

    我對乙型肝炎病毒基本的情況就介紹這么多。謝謝大家