江南-慢性乙肝面臨的嚴峻挑戰

 

    尊敬的各位媒體的朋友，下午好。今天和大家一塊討論的內容是慢性乙型肝炎面臨的嚴峻挑戰。首先和大家一塊復習一下乙型肝炎病毒感染的概況。我們都知道慢性乙型肝炎病毒的感染是一個國際性公共衛生問題。特別是我們中國以及亞太地區，仍然是處于高發的狀態。我們已經知道全球大約有20億的人曾經感染過乙型肝炎病毒，目前大約有3.5億的慢性乙型肝炎病毒攜帶者，而且70%都在我們亞洲地區，對于我們來講，是一個非常需要解決的問題。

　　剛才談到的是一個國際的問題，現在來看看我們中國的情況，在中國，乙肝的中度流行區和高度流行區差不多一半對一半，也就是說我國是一個乙肝大國，而我們四川、還有重慶、湖北、河南等等，都是屬于高發區域。

　　那再看我們中國前十位導致病人死亡的的傳染病，第一位就是病毒性肝炎，第二位才是結核等疾病。慢性乙肝病人在我們國家的比例比較高，每年的醫療費用也是比較多的。有資料顯示，一個慢性乙型肝炎病人一年的平均醫療費大約就是1千1百多元，我認為這是病人在較正規的醫院治療所發生的費用，再加上有些病人聽信廣告，再去買一些什么亂七八糟的廣告上的一些藥物，可能就不止這個數目。然而如果病人病情進展，發展成為肝細胞癌的時候，這個時候費用就明顯的增加，一年的平均花費差不多就是4萬多人民幣。因而我們國家每年因為慢性乙型肝炎或者因乙型肝炎病毒感染以后而發生的相關疾病，比如說肝硬化、肝癌，每年直接經濟損失高達1123億人民幣，這個數目是非常觸目驚心的了，那就是說乙型肝炎病毒的感染給我們的人民帶來了嚴重的健康危害，而且直接造成了我們國家嚴重的經濟損失。

　　感染乙型肝炎病毒以后，到底會出現一些什么情況，這個問題是大家非常關心的問題。從這里可以看到，一個乙型肝炎病毒急性感染的病人，如果是成年期感染，由于機體免疫功能比較健全，這個時候機體就有能力清除乙肝病毒，因此90%到95%的病人會清除病毒，并出現康復。而非常不幸的是，如果是在新生兒期感染乙肝病毒的話，這個時候由于機體的免疫功能不是非常的健全，對于乙型肝炎病毒沒有識別能力，就不會清除它，所以有90%以上成為慢性乙型肝炎病毒的攜帶者。感染乙型肝炎病毒之后，有部分病人會逐漸進展成為慢性乙型肝炎，而這部分病人在5年內就會有12%到20%發展成為肝硬化。當然，如果在慢性乙型肝炎的階段進行抗病毒治療，使病毒復制處于很低的狀態，使肝臟的損壞不至于進展的太快，大部分病人的病情可以處于一種比較穩定的狀態。而進入到肝硬化以后，大概五年的時間，大約又有20%到23%的病人會出現肝硬化失代償的階段，這部分病人就有可能因為消化道大出血等一些并發癥而走向死亡。其中也有6%到15%的病人在5年里進展為肝癌，可能會因為肝癌的種種并發癥走向死亡。從感染病毒到進展為肝癌的整個病程一般需30年到50年的時間。

　　有一個資料統計，中國的肝硬化和肝癌的病人中，發現有80%到90%的病人有乙肝表面抗原的陽性，而表面抗原陽性就代表這個病人感染了乙肝病毒，因此乙型肝炎病毒的感染是我國的肝癌和肝硬化發生的一個非常重要的原因。所以在這里，我們可以看到，如果病人一旦發生肝硬化，5年的存活率大概是55%；而一旦發生肝癌的話，5年存活率只有5%。換句話說，當一個病人出現肝癌的時候，他5年的死亡率可以高達95%。肝癌的發病年齡約為55歲正負15歲，也就是40歲到60歲，這是93年的資料，應該說是很早的資料了。目前我們發現肝癌的年輕化是越來越明顯，我曾經碰到一個肝癌的病人，是一個8歲的小孩。所以肝癌的年輕化是越來越明顯，20幾歲啊30幾歲，是大有人在。所以由于乙型肝炎病毒的感染，最后有部分人會進展成肝硬化肝癌，對人們的健康帶來非常大的危害，因而對于慢性乙型肝炎的治療就格外的重要。

　　我們治療慢性乙型肝炎的目標有兩個。一個就是我們要達到的遠期目標，那就是要預防肝硬化和肝癌的發生，延緩疾病的進展，延長病人的生命以及提高病人的生活質量；而近期的目標，也就是當前治療的目標，就是抗病毒治療。對于慢性乙型肝炎來講，抗病毒治療是一個非常重要而且關鍵的治療措施。抗病毒治療的目的是什么，我們要對病毒進行持續性的抑制，抑制的目的是什么？為了避免肝病的復發，減少病毒對于肝臟的損害，延長病人的生命。

　　剛才我們談到抗病毒治療是一個非常重要的手段，如果慢性乙型肝炎不進行抗病毒治療，會怎么樣？從這里可以看到，如果一個病人，他不進行抗病毒治療，或者就是說任其自由的發展，這時我們就會看到由于病毒的持續復制導致機體免疫攻擊受感染的肝細胞，可能會造成肝臟的一些嚴重損害，肝細胞的壞死，然后會出現肝功能的異常，這樣周而復始，肝臟就會出現纖維化，部分病人進展為肝硬化、肝癌。如果對慢性乙型肝炎進行抗病毒治療，可以維持對疾病的長期控制，疾病長期的控制表現在，第一是抑制病毒的復制，病人血清中乙肝病毒DNA水平反映了乙肝病毒在體內復制的情況，我們現在可以用比較靈敏的檢測方法進行檢測，那么檢測不到說明病毒復制受到顯著抑制。還有就是出現e抗原的血清轉換，e抗原血清轉換是什么意思呢？老百姓常說“大三陽”“小三陽”，“大三陽”主要是指病人e抗原陽性，而e抗體的陽性我們通俗的把它稱為“小三陽”。e抗原的血清轉化，是指e 抗原在血中消失，出現e抗體，也就是說這個病人從“大三陽”的表現轉變為“小三陽”的表現。如果一個病人治療前e抗原陽性，經過抗病毒治療后變為e 抗體陽性，同時血清乙肝病毒DNA水平檢測不到，就標志著這個病人病情得到有效控制，這個時候病人的消化功能，肝功能就可能恢復正常，肝損傷有可能出現一定的逆轉，病情的進展就可能會延緩下來。這是我們需要的疾病得到長期控制的情況。當然，我們最希望慢性乙型肝炎得到根本的治愈。那治愈的表現是什么呢？病人的表面抗原出現血清轉換，而我們都知道，現在我們說打乙肝疫苗還有有些病人感染以后自身產生的表面抗體，我們就認為它是一個保護性的抗體，我們說“兩對半”，只有一個抗體是具有保護性的，那就是表面抗體。我們經常看乙肝兩對半的第二項，病人有時候會問你，我三個抗體陽性，有沒有問題，只要他第二項是陽性的話，那就是說病人已經建立起對乙肝病毒的抵抗能力。一旦產生這個保護性抗體一般標志著我們機體已經基本上將乙肝病毒從機體里面清除。當然這個時候乙型肝炎病毒cccDNA也會逐漸地耗竭。什么是cccDNA呢？cccDNA實際上就是閉合共價環狀DNA的英文縮寫，它存在于受感染的肝細胞核中，是病毒復制的模板。包括目前處于研發階段的所有抗病毒藥物對這個cccDNA都沒有直接作用，不能把cccDNA清除，過早停藥就會面臨停藥反跳的問題。所以目前需要通過長期堅持抗病毒治療來維持對疾病的長期控制。

　　然而非常遺憾的是，雖然抗病毒治療對于慢性乙肝應該說是非常重要而且是非常關鍵的一個治療方法，遺憾的是到目前沒有多少病人接受抗病毒治療，不是說病人不愿意，相當部分原因是經濟問題，長期抗病毒治療的費用需要一定的經濟承受能力。從這里可以看在韓國有31%的病人接受抗病毒治療，在中國臺灣有18%，在中國大陸只有19%，這個數字應該說是很低，盡管抗病毒是慢性乙肝治療的關鍵，但是由于各種原因導致真正能夠得到抗病毒治療的病人比較少。所以抗病毒治療需要我們共同的努力才能使它更加普及。

　　慢性乙肝不僅要治療，更重要的是預防。慢性乙型肝炎最有效的預防手段就是乙肝疫苗的接種。如果一個人群進行乙肝疫苗的接種，就會使慢性乙肝的感染率明顯降低。世界各國都非常重視乙肝疫苗免疫接種問題，2002年有141個國家進行乙肝疫苗的計劃性免疫接種。我們中國也包括在內。我國在92年時，已經把接種乙肝疫苗納入計劃免疫，但是那個時候疫苗不是免費的。到了2002年的時候，疫苗免費了，但仍需要付手續費。一個疫苗全程是3針，立即打一針，一個月打一針，6個月打一針，付10塊錢人民幣，這個也不是很高。到了2005年的時候就全免費了，疫苗是免費的，手續費也免掉了。最近有一個資料的統計，在北京、上海、湖南、河南，把接種乙肝疫苗和沒有接種乙肝疫苗的人分為兩組，結果發現接種乙肝疫苗的這部分人只有1%的人表面抗原是陽性，就是感染了乙肝病毒，而沒有接種乙肝疫苗的這部分人，有15.8%的人感染了乙肝病毒。這可以明顯看到接種疫苗對乙型肝炎病毒的感染有一個良好的預防作用。

　　慢性乙型肝炎是一個進展性疾病，如果我們不對慢性乙型肝炎病人進行有效干預，可能會使病人的病情進展成肝硬化或者肝癌。如果對這些病人我們能夠積極的開展抗病毒治療的話，可能就會防止或延緩肝硬化的發生，這是非常好的。從另一個方面，我們要加強對新生兒以及高危人群，比如酒吧里面的一些性工作者，還有診所一些牙醫等等這些高危人群要進行乙肝疫苗的接種，目的是防止乙型肝炎病毒感染。我相信，通過對乙型肝炎的積極、正規地防治，我們最終能戰勝這個頑疾。

　　謝謝！