特應(yīng)性皮炎治療進(jìn)展之藥物治療

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2007/12/4 10:17:00

特應(yīng)性皮炎(AD)是一種主要累及皮膚表皮層的慢性復(fù)發(fā)性疾病。其病因不明,目前認(rèn)為與遺傳和環(huán)境誘發(fā)因素共同作用有關(guān)。本病主要治療目標(biāo)包括為皮膚提供水分、防止干燥及避免瘙癢。常見的AD誘發(fā)因素包括各種變應(yīng)原、化學(xué)試劑、合成纖維、去污劑、吸煙、灰塵、沐浴后未用保濕劑及皮膚細(xì)菌、真菌和病毒感染。

發(fā)作期局部治療的三大原則是抵抗干燥、重建皮膚屏障,防止繼發(fā)感染和抗炎;緩解期單獨使用滋潤劑就能取得良好效果。自我護(hù)理與藥物治療對AD同等重要。醫(yī)生應(yīng)告知患者AD的誘發(fā)因素及避免搔抓的重要性。當(dāng)損害消退后或即將消退時,很多治療應(yīng)終止或逐漸終止。

藥物治療

皮質(zhì)類固醇 局部用皮質(zhì)類固醇是AD的主要治療手段,有助于癥狀的短期緩解。皮質(zhì)類固醇的強(qiáng)度應(yīng)與皮炎的嚴(yán)重度相匹配。口服制劑可治療一些頑固性AD。

抗組胺藥 最常用的抗組胺藥有苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、氯雷他定及西替利嗪等。羥嗪可影響周圍感覺神經(jīng)末梢的組胺受體,具有止癢、抗焦慮及中度鎮(zhèn)靜作用,因此也被用來治療AD。

抗生素 抗生素的選擇是經(jīng)驗性的。疾病發(fā)作或加劇(如滲出/膿皰)時應(yīng)考慮伴發(fā)金黃色葡萄球菌感染,首選氯唑西林或頭孢氨芐;如為鏈球菌感染則應(yīng)選用頭孢氨芐。如果這些藥物無效,青霉素和克林霉素合用可能有效。多塞平局部用多塞平的止癢作用僅次于H1受體拮抗劑。在患處薄涂一層,每日4次,間隔至少3~4小時。對AD患者不推薦連續(xù)用藥超過8天。

白三烯及磷酸二酯酶拮抗劑 AD患者大多有體內(nèi)炎癥介質(zhì)(包括白三烯)釋放增多,Carucci等用扎魯司特(白三烯受體拮抗劑)治療4例難治性AD患者,2周后臨床癥狀顯著緩解。

AD患者白細(xì)胞功能缺陷,磷酸二酯酶(PDE)活性增強(qiáng),cAMP水平下降,嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺增多,單核細(xì)胞產(chǎn)生的PGE2和IL-4增多,二者可促進(jìn)Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-4及B細(xì)胞合成IgE。PDE拮抗劑可調(diào)節(jié)白細(xì)胞功能,減少PGE2和IL-4的產(chǎn)生,提高IFN-γ水平,對治療AD有較好的療效。Hanifin等用4種PDE4拮抗劑治療20例AD患者,取得了滿意療效。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) IVIG有增強(qiáng)免疫功能和抗炎作用。主要是通過IgG的Fc片段或抗原結(jié)合位點和抗體分子可變區(qū)F(ab’)2進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。 Jolles等用大劑量IVIG治療3例嚴(yán)重的成人AD患者,每月總量2 g/kg,分2~3天給藥,配合小劑量皮質(zhì)類固醇治療。8~10個月后患者皮膚癥狀明顯改善,皮質(zhì)類固醇逐漸減量至停藥,血清總IgE水平下降。以后每2個月用藥一次,病情無反復(fù)。

環(huán)孢素 A(CsA) CsA是一種系統(tǒng)性鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,能降低Th細(xì)胞數(shù)量、抑制T細(xì)胞活化與增殖、抑制IL-2及其他細(xì)胞因子的生成與釋放,可用于中重度AD。成人劑量為2 mg/(kg·d) , 分2次口服。如果服藥1個月無改善,可逐漸增加至最大劑量5 mg/(kg·d)。當(dāng)損害緩解時,劑量每月遞減0.5~1.0 mg/(kg·d),直至維持最低有效劑量。兒童劑量為3~5 mg/(kg·d),服藥6周無反應(yīng)者應(yīng)停用,注意監(jiān)測其不良反應(yīng)。國外一項關(guān)于CsA治療嚴(yán)重AD的多中心雙盲對照研究納入46例成人患者,對治療組(23例)予CsA 5 mg/(kg·d)口服共6周,與治療前相比平均病情嚴(yán)重度改善55%,平均體表受累面積減小40%,其中9例皮損嚴(yán)重度改善達(dá)75%,3例改善近100%。

變應(yīng)原免疫療法 AD患者多存在“特應(yīng)性”素質(zhì),以受環(huán)境中變應(yīng)原刺激后血漿IgE升高為特征。研究表明AD皮損與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有密切關(guān)系,塵螨是誘發(fā)AD的主要變應(yīng)原。用變應(yīng)原浸出液治療已確診塵螨過敏的AD患者既具有病因治療意義,又有預(yù)防作用。目前用于臨床治療的變應(yīng)原浸出液制劑已有20余種。脫敏免疫療法可改變血漿IgE、IgG抗體水平,還可以抑制T細(xì)胞增殖與活化,影響細(xì)胞因子產(chǎn)生。此法治療AD國內(nèi)外均有多例研究報告,結(jié)果亦較為理想。

他克莫司和吡美莫司 免疫功能異常是AD的核心發(fā)病機(jī)制,局部用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司和吡美莫司選擇性地針對這一核心發(fā)揮作用,是治療中重度AD的新選擇。

他克莫司屬于大環(huán)內(nèi)酯類藥物,與胞漿內(nèi)的 FK506 結(jié)合蛋白形成復(fù)合物,與鈣調(diào)蛋白競爭性結(jié)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶,抑制該酶活性,并最終抑制多種與AD發(fā)病密切相關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生。國外研究顯示,0.03%他克莫司軟膏治療兒童AD的療效優(yōu)于弱效皮質(zhì)類固醇,而0.1%他克莫司軟膏治療成人AD的療效與中效皮質(zhì)類固醇相當(dāng),長期使用不引起皮膚萎縮等不良反應(yīng)。Koo JYM等對7923例患者(成人3964例,兒童3959例)進(jìn)行外用他克莫司軟膏的開放式非對照研究,95.5%的患者在基線時有中重度AD。治療1個月(每日用藥2次)后體表受累面積平均百分率下降52%,18個月后下降91%。國外的體外實驗還顯示他克莫司可促進(jìn)膠原纖維增生,對皮質(zhì)類固醇所致皮膚萎縮有一定修復(fù)作用。

吡美莫司也是通過鈣調(diào)磷酸酶抑制作用而減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子產(chǎn)生。它比他克莫司親脂性更好,與皮膚有高度親和力。0.1%吡美莫司軟膏可用于2歲及2歲以上輕中度AD患者。國外對1500多例患者為期1年的臨床研究顯示吡美莫司軟膏可安全有效地治療兒童及成人的輕中度AD。外用該藥系統(tǒng)吸收量極低,因此可持續(xù)用于大面積皮損(可達(dá)92%體表面積)的患者。這種低吸收性與患者的年齡及療程無關(guān)。

外用吡美莫司和他克莫司最常見的不良反應(yīng)為皮膚燒灼和瘙癢,普遍較輕微而短暫,且隨著AD的好轉(zhuǎn)而減少。

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