黃褐斑中西醫治療進展

黃褐斑是皮膚科臨床常見的色素障礙性皮膚病，好發于中青年婦女，其病程較長，發展緩慢，嚴重影響外觀，成為醫學和美容界共同面臨的難題。目前黃褐斑的治療總體效果尚不滿意，但仍有些方法可行，例如外用剝脫劑、美容激光等。近年來，中醫辨證施治日益彰顯優勢，取得積極效果。

西醫治療

1.全身療法。西醫治療以外治為主，全身治療一般不作為常規療法，多用于真皮型、混合型黃褐斑。常用藥物主要具有抗氧化、清除自由基、抗紫外線從而減少黑素合成的功能，包括維生素C、維生素E、谷胱甘肽、茶多酚、原花色素(葡萄籽提取物)、黃酮醇類(銀杏葉提取物等)。這些藥物多為天然植物或植物藥提取物，無明顯副作用且又有一定療效，代表了西醫系統治療黃褐斑的研究方向。

2.局部治療。外用脫色素制劑、皮膚剝脫劑是西醫治療黃褐斑臨床最常用的方法，這些外用藥物可以通過減少黑素合成或皮膚剝脫的方法減少色素。常用藥物包括氫醌、曲酸、壬二酸、維A酸制劑、果酸、熊果苷等。氫醌是酪氨酸競爭性底物，可有效抑制黑素合成，臨床常用3%氫醌乳膏，有人配合0.05%維A酸和弱效糖皮質激素軟膏，取得較好效果。但氫醌乳膏外用有一定刺激反應，部分患者產生持續性色素漸退或引起外源性色素斑。曲酸能夠抑制酪氨酸酶活性，常用2%復方凝膠制劑，有效率可達60%左右，外用無明顯刺激反應，可與果酸、氫醌等聯用提高療效。果酸能加速皮膚更新，低濃度時降低表皮黏合力，高濃度能引起表皮松解，通過創傷和表皮再生去除色素沉著和表皮損傷，是常用的化學換膚制劑。維A酸制劑，兼具抑制黑素合成和皮膚剝脫的作用，外用有時有明顯刺激反應，常與其他外用藥物配合。壬二酸是天然直鏈飽和二羧酸，為酪氨酸的競爭性抑制劑，直接干擾黑素合成，作用較慢，15%~20%制劑有與氫醌近似的療效，但更安全，刺激性更小。熊果甙是從植物熊果中提取的活性成分，能抑制酪氨酸酶活性，與全反式維A酸聯用療效較好，常用3 霜劑或洗劑。國內目前可以選擇的主要為氫醌和維A酸制劑，其他幾種藥物尚缺少相應的商品，使得臨床可選擇范圍較窄。

3.激光及強脈沖光治療。激光及強脈沖光可以破壞黑素顆粒、影響黑素細胞活性，從而用于治療黃褐斑。色斑組織中含有多量黑素的細胞可以選擇性吸收強脈沖光，產生光熱效應，導致這些細胞破碎壞死。表淺的色斑組織結痂成屑從皮膚表面脫落，深部的色素破碎壞死被吞噬細胞吞噬排出體外。采用新型的強脈沖光治療黃褐斑，根據已有的報道取得較好的效果，但強脈沖光的脈寬是毫秒級光源，不能瞬間集中峰值能量爆破黑素小體，對真皮的黑素顆粒作用達不到有效破壞，對基底層黑素細胞也不能有效破壞，且很快恢復活性。因此，治療后容易復發，需要采用別的方法維持療效。強脈沖光由于脈寬長，能量低，引起的皮膚組織損傷較小，治療后色素沉著相對于激光也較少。激光治療包括調Q激光、激光磨削、點陣激光等。調Q激光壓縮脈寬，提高激光峰值功率，脈寬可達ns級，高強度、低能量，可選擇性破壞黑素顆粒，是目前治療色素性疾病的主要方法。調Q激光主要有YAG激光、紅寶石激光、翠紫寶石A1exandrite激光等。由于調Q激光能有效去除真皮黑素，對于難治性黃褐斑可選擇使用，缺點是可能導致色素沉著和復發，聯合外用制劑有維持療效、減輕副反應的效果。激光磨削是應用超脈沖CO₂激光或餌激光去除皮損區表皮和真皮乳頭層，直接破壞黑素細胞產生治療作用，對白種人黃褐斑效果較好，但對黃種人易發生色素沉著和疤痕的副作用。點陣激光是介于有創剝脫和無創非剝脫激光的最新激光技術，既有剝脫式治療的快速和顯著效果，又具有非剝脫式治療不良反應少、易恢復的優點，已有報道顯示對表皮、真皮色素均有一定效果，是FDA批準的治療黃褐斑的方法。但對比非剝脫激光，其治療后色素沉著仍較明顯。

中醫治療

1.辨證論治研究。中醫將黃褐斑的病因病機概括為以下幾個方面：精血不足，不能上榮于面；或氣血痰瘀積滯皮下，色素沉著而致；或肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發病；或脾虛生濕，濕熱蘊結，上蒸于面所致；也有人認為與沖任有關，沖任起胞宮，最終上行至面部，肝郁血滯傷沖任，氣血不能上榮于面，故致本病。辨證論治為肝郁氣滯、脾虛濕勝、肝腎陰虛、氣滯血瘀型，其中氣滯血瘀是黃褐斑的重要致病因素，所謂“無瘀不成斑”，故活血化瘀法貫穿各個證型。胡旭忠分四型治療：①肝郁氣滯型：治以疏肝理氣，活血消斑。藥用柴胡15 g，白芍15 g，青皮10 g，佛手12 g，香附10 g，茯苓15 g，郁金12 g，川芎12 g，當歸15 g，丹參15 g，紅花5 g，甘草5 g。② 肝郁脾虛型：治以疏肝健脾，理氣活血。藥用黨參15 g，白術10 g，黃芪15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，薏苡仁15 g，柴胡12 g，白芍10 g，佛手10 g，郁金12 g，丹參15 g，紅花5 g，砂仁6 g，甘草5 g。③氣滯血瘀型：治以行氣活血，祛瘀消斑。藥用當歸15 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝15 g，丹參15 g，王不留行10 g，郁金12 g，青皮1 0 g，甘草5 g。④肝腎不足型：治以滋補肝腎，化瘀消斑。藥用熟地黃15 g，淮山藥15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎1 0 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，桑椹15 g，雞血藤15 g，郁金12 g，炙甘草6 g。王邦才從肝論治面部黃褐斑，將本病分為四型：①肝郁氣滯型：治宜疏肝理氣，和營潤膚。方選自擬逍遙祛斑湯加減。②肝郁血瘀型：治宜疏肝活血，祛瘀潤膚。方選自擬活血潤肝飲加減。③肝膽濕熱型：治宜疏肝利膽，化濕清熱。方選小柴胡湯加減。④肝血不足，肝腎虧虛型：治宜養血補肝，滋水涵木。方選自擬杞藥榮膚飲加減。盧曉梅將本病分為6型：①肝郁氣滯型：治宜疏肝解郁，調暢氣機。方選柴胡疏肝散加減。②心脾兩虛型：治宜健脾養血，寧心安神。方選歸脾湯加減。③脾虛濕阻型：治宜健脾益氣，化濕瀉濁。方選參苓白術散合三仁湯加減。④沖任不調型：治宜調和沖任，滋養肝腎。方選六味地黃湯加減。⑤脾腎陽虛型：治宜溫補脾腎，利水瀉濁。方選金匱腎氣丸加減。⑥痰瘀交阻型：治宜散痰化結，消瘀通絡。方選自擬化痰活血湯。李永瓊將本病分為5型：①肝郁氣滯型：治宜疏肝解郁，調理氣血。方選逍遙散加味。②氣滯血瘀型：治宜疏肝理氣，化瘀通絡。方選桃紅四物湯加味。③氣虛血瘀型：治宜補氣養血，活血通絡。方選補陽還五湯加味。④氣血兩虛型：治宜補益氣血。方選歸脾湯或補中益氣湯加味。⑤肝腎兩虛型：治宜補益肝腎法。方選六味地黃湯加味。李謙根據臨床特點分為三型：①肝脾不調型：藥用牡丹皮、炒梔子、炒柴胡、白術、當歸、益母草各15 g，杭白芍、茯苓、冬瓜仁各30 g，明玉竹45 g，薄荷6 g。②氣虛血瘀型：藥用生黃芪、赤芍、冬瓜仁各30 g，桃仁、當歸、川芎、益母草、水蛭各15 g，紅花10 g，明玉竹45 g。③肝腎陰虛型：藥用熟地黃、山藥、女貞子、夜交藤、冬瓜仁各30 g，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、旱蓮草各15 g，明玉竹45 g。

2.中藥外治法。張惠用歸白藥膜(由當歸、白芷、黃芩等組成)治療黃褐斑68例，每周治療2次，4周為1個療程。2個療程后總有效率85.3 。廖燕等采用中藥山慈菇30 g，白芷、白附子、白術、白茯苓各50 g，白蘞、白蒺藜、白及、山藥各150 g，白僵蠶15 g，川芎100 g，黃芩60 g，蛇蛻20 g，綠豆300 g。烘干研末，制成面膜，治療黃褐斑54例，總有效率81.53%。譚志平等自制中藥面膜，處方：白及、白芷、自附子、牽牛子、茯苓、僵蠶、珍珠粉。治療黃褐斑25例，總有效率84.03%。

3.針灸療法。王民集等選用背俞穴刺血拔罐法治療黃褐斑。取穴：大椎、肺俞、膈俞、肝俞、胃俞。穴位常規消毒后，用一次性采血針點刺出血，然后用閃罐法拔罐，留罐6~10min，出血量1~2 mL為宜。隔日治療1次，10次為1個療程。吳麗莎根據整體治療原則，取穴大椎、風池、肝俞、脾俞、腎俞、命門、太沖、三陰交。伴有肝郁癥狀者選擇支溝、血海、足三里；脾虛者選擇胃俞、足三里、血海；腎虛者選擇關元、氣海、命門。面部選擇斑片局部，用皮膚針輕叩至局部發紅不出血為度。治療2個月后觀察療效。結果：治療30例，總有效率83.3%。

小結

黃褐斑治療近年取得不少進展，為臨床治療提供了多方面的選擇。但同時應看到，由于本病發病機制未明，大多數西醫治療僅是針對已形成的色素斑治療，療效尚不滿意且復發率高，真正做到對因治療尚有一定的難度。中醫藥治療黃褐斑具有從因治療的優勢，但起效慢，患者依從性較差，如果中西醫的方法聯合應用，可提高療效、增強依從性，可能成為黃褐斑治療的一個發展方向。

(張影華，黃褐斑中西醫治療進展[J]中國民閫療法2012年4月第20卷第4期：78-79)

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