痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺炎癥性疾病.其特點(diǎn)為粉劑,丘疹,膿皰,炎性結(jié)節(jié),表淺膿性囊腫和(極嚴(yán)重病例)瘺管及深在炎癥,有時(shí)形成膿性囊腫.

發(fā)病機(jī)制

　　多因激素,角蛋白,皮脂和細(xì)菌的相互作用而引起,這些因素決定病程長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度.痤瘡通常從青春期開始發(fā)病,此時(shí)雄激素增加使毛囊皮脂腺增大,活動(dòng)性增強(qiáng).炎性痤瘡的損害包括丘疹,膿皰,結(jié)節(jié),囊腫.非炎性損害包括開放性和閉合性的粉刺(黑頭粉刺和白頭粉刺).首先,毛囊內(nèi)的過度角化導(dǎo)致了毛囊皮脂腺濾泡分泌受阻,隨后形成了粉刺,它由皮脂,角蛋白和微生物,特別是痤瘡丙酸桿菌所組成.來自痤瘡丙酸桿菌的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯形成游離脂肪酸(FFA),它刺激毛囊壁.皮脂分泌物的滯留和毛囊的擴(kuò)張可導(dǎo)致囊腫形成.毛囊破潰和FFA的釋放,細(xì)菌產(chǎn)物和角蛋白成分進(jìn)入組織引起炎癥反應(yīng),在嚴(yán)重病例通常導(dǎo)致膿腫,愈后留有瘢痕.痤瘡通常會(huì)自愈,但自愈的時(shí)間不能預(yù)計(jì).

癥狀和體征

　　痤瘡一般冬重夏輕,這可能是日光有好的作用.飲食的影響較小,但若有可疑的食物,就應(yīng)該通過禁食該食物數(shù)周,然后大量食用來判斷是否會(huì)使痤瘡加重.痤瘡可能會(huì)隨月經(jīng)周期變化,它也可能在妊娠時(shí)緩解或加重.雖然化妝品很少會(huì)使痤瘡加重,但最好還是慎用油性制劑的化妝品.

　　表淺性痤瘡　黑頭(開放性)粉刺或白頭(閉合性)粉刺,炎性丘疹,膿皰和表淺性囊腫為其特征性表現(xiàn).偶爾可發(fā)生大囊腫,有時(shí)在擠壓或損傷其他非炎性的黑頭后產(chǎn)生.表淺性痤瘡痊愈后一般不留疤痕,而如果經(jīng)常擠壓黑頭粉刺或表淺性囊腫,以及搔抓有破損的損害均會(huì)使瘢痕出現(xiàn)的機(jī)率增高.

　　深在性痤瘡　這種型別除上述表現(xiàn)外,還包括有深在性炎性結(jié)節(jié)和膿性囊腫,常破潰形成膿腫,有些開口于皮膚表面并排出其內(nèi)容物.損害最多見于面部,但也可侵犯頸,胸,上背和肩.常發(fā)生瘢痕.

診斷

　　粉刺幾乎總是存在,各階段的皮損可同時(shí)見到.鑒別診斷包括酒渣鼻,但酒渣鼻沒有粉刺.皮質(zhì)類固醇激素引起的痤瘡樣損害通常在同一階段都為毛囊性膿皰,亦無粉刺.

治療

　　雖然痤瘡非常普遍,但它會(huì)困擾青少年,他們可能會(huì)把痤瘡當(dāng)作借口躲避社交活動(dòng).所以與病人及其父母進(jìn)行積極的商討是需要的.對(duì)痤瘡和飲食,運(yùn)動(dòng),性活動(dòng)關(guān)系的誤解是很常見的,要正確加以討論.治療根據(jù)損害的嚴(yán)重程度而決定.

　　表淺性痤瘡　雖然每天洗幾次皮損效果甚微,但能改善面部油膩外觀.任何優(yōu)質(zhì)皂均可應(yīng)用,抗菌型肥皂沒有益處,有研磨作用的肥皂有刺激,這會(huì)使應(yīng)用毛囊性藥物的治療帶來困難.

　　表淺性膿皰型痤瘡　氯潔霉素或紅霉素單獨(dú)外用,或與下面提到的作用于毛囊性藥物之一合用最為有效.日光引起輕度干燥和少許脫屑對(duì)痤瘡患者是有幫助的,但并不總是可利用的,且日光燈很難有同樣效果.20%的壬二酸霜同時(shí)兼具抗增殖和抗菌作用,可能對(duì)粉刺性或炎癥性痤瘡有效.

　　外用0.025%,0.05%或0.1%的維甲酸霜,0.05%溶液,0.01%或0.025%的凝膠亦常有效.一種新的外用維甲酸,0.1%阿達(dá)帕林(adapalene)凝膠,目前在美國(guó)獲準(zhǔn)上市,它比一般的外用維甲酸制劑刺激性小.維甲酸應(yīng)在每日晚上用(如刺激過強(qiáng)則隔日1次),整個(gè)受損區(qū)只能擦一遍,眼,鼻唇溝和口周禁用.維甲酸液體制劑應(yīng)用棉簽涂布,要盡量避免日曬,少用其他藥物以免刺激過強(qiáng).用維甲酸或達(dá)芙文凝膠(adapalene)治療痤瘡,開始會(huì)加重?fù)p害,但3~4周后會(huì)有好轉(zhuǎn).

　　其他外用藥用5%~10%過氧化苯甲酰,非處方藥和各種復(fù)方硫黃-雷瑣辛配方,通常每日2次,或一種晚上用,另一種早上用.口服抗生素可能對(duì)表淺性膿皰型痤瘡有效.

　　深在性痤瘡　為減少殘留的瘢痕,需要用更有力的措施,對(duì)于嚴(yán)重的深在性皮損,局部治療不能令人滿意.廣譜口服抗生素因能減少細(xì)菌病源體而有效.最有效的為四環(huán)素,250mg日服4次或500mg日服2次(在餐間和睡前服用),必須連續(xù)服4周,再減少到最小有效劑量,偶爾劑量需加至500mg每日4次.因?yàn)槎唐谥委煶��?fù)發(fā),所以療程必須持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,四環(huán)素的劑量可以用250mg或500mg/d小劑量維持.許多皮膚病學(xué)家認(rèn)為選擇較昂貴的美滿霉素作為全身用抗生素是因?yàn)樗�的效果�?沒有胃腸道的副作用,服用方便,沒有光敏感.副作用包括頭暈,皮膚和粘膜色素沉著.也可選擇另外的全身用抗生素,如紅霉素和強(qiáng)力霉素,這兩種藥都能引起胃腸道副作用,強(qiáng)力霉素還是常見的光敏劑.四環(huán)素不能在臨睡時(shí)服用,因其會(huì)引起食道糜爛.足量口服抗生素(四環(huán)素500mg每日2次；美滿霉素100mg每日2次；強(qiáng)力霉素100mg每日2次和紅霉素333mg每日3次)應(yīng)至少應(yīng)用4周或以上,然后再減量,最佳療效一般在6~12周獲得.

　　女性長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素最常見的副作用是念珠菌性陰道炎.如經(jīng)局部和全身治療不能根治此問題,用抗生素治療痤瘡必須停止.長(zhǎng)期用抗生素亦可引起革蘭氏陰性細(xì)菌性膿皰性毛囊炎,見于鼻部周圍和面部中央,這種罕見的雙重感染很難消除,最好在停用抗生素治療后改用異維甲酸治療.

　　口服異維甲酸對(duì)于抗生素治療無效或患嚴(yán)重深在性痤瘡者療效最佳.此藥是痤瘡治療上的革命,但只有熟悉該藥副作用的醫(yī)生才可使用,因?yàn)楫惥S甲酸有致畸性,故有可能懷孕的婦女應(yīng)在用該藥前1個(gè)月及停藥后1個(gè)月用兩種方法避孕,在治療前及每個(gè)月的用藥間歇都應(yīng)做懷孕檢測(cè).

　　異維甲酸的劑量通常是1mg/(kg.d),連用20周,在難治性病例中應(yīng)增至2mg/(kg.d),如果該劑量出現(xiàn)不能忍受的副作用時(shí),應(yīng)減少至0.5mg/(kg.d),治療結(jié)束后,痤瘡可以繼續(xù)改善.許多病人不需第二療程,如必要的話,應(yīng)該在停藥4個(gè)月后再開始第二療程.如果起始劑量小(每日0.5mg/kg常常需要再治療.這種小劑量在歐洲很流行,其副作用小,但常需延長(zhǎng)療程.

　　事實(shí)上所有的患者都會(huì)出現(xiàn)副作用,最常見的是結(jié)膜和生殖器粘膜干燥及口唇干裂.凡士林通常能減輕粘膜和皮膚的干燥.約15%病人發(fā)生肌肉骨骼綜合征(大關(guān)節(jié)或下背部疼痛或僵硬).治療前需查血細(xì)胞計(jì)數(shù),肝功能,甘油三酯水平.除血細(xì)胞計(jì)數(shù)外,其余每項(xiàng)指標(biāo)必須4周后再復(fù)查,除非發(fā)現(xiàn)有異常,否則在治療結(jié)束前不須再復(fù)查.甘油三酯很少會(huì)升高到需要停藥的水平,肝功能也很少受損.

　　對(duì)于堅(jiān)硬的(囊腫性)痤瘡損害,將2.5mg/ml的醋酸去炎松混懸劑(10mg/ml的混懸劑必須稀釋)0.1ml注入炎性囊腫或膿腫內(nèi)是有效的,局部萎縮(皮質(zhì)類固醇激素的作用或囊腫破壞的結(jié)果)通常是暫時(shí)性的.對(duì)孤立的,沼澤樣損害,切開引流常有效,但可殘留瘢痕.

　　皮膚磨削術(shù)對(duì)小的瘢痕有時(shí)會(huì)有效,但對(duì)其持久效果尚有爭(zhēng)議.X線治療沒有證實(shí)有確切療效.外用皮質(zhì)類固醇激素特別是氟化類可使痤瘡加重.當(dāng)其他治療方法失敗而痤瘡似與月經(jīng)有關(guān)時(shí),可試用口服雌激素或雌孕激素避孕劑,至少需要6個(gè)月才有效.

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