肝硬化是國人臨床多發(fā)病，腹水是其常見并發(fā)癥。肝硬化腹水患者則可出現(xiàn)多種血管活性物質(zhì)的變化，尤其是血管緊張素-Ⅱ（ATⅡ）在血流動力學(xué)調(diào)節(jié)中的作用受到更多重視，觀察這些血管活性物質(zhì)在肝硬化腹水患者中的水平并探討其致病機制是近年研究熱點。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為 HSA 主要作為血容量擴張劑發(fā)揮療效，近來研究發(fā)現(xiàn)，HSA除了經(jīng)典的擴容作用外，尚通過生物吸附、降低毛細(xì)血管通透性等發(fā)揮治療作用，但需進(jìn)一步試驗的評價。論文通過檢測肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平及腎功能，探索和評價了 ATⅡ在肝硬化腹水發(fā)生及腎功能障礙中的作用，期望發(fā)現(xiàn)可能的治療靶點。

    1. 材料與研究方法

    1.1研究對象

    所有病例均系 2007 年 3 月-7 月我院消化科住院患者，其中肝硬化腹水組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù) 2000 年 9 月西安第十次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的肝硬化病例；同時經(jīng) B 超發(fā)現(xiàn)有腹水。參加實驗的人數(shù)：42 例患者，其中男 34 例，女 8 例，年齡 25 歲-76 歲，平均年齡 50.4 歲。

    1.2 主要儀器與試劑
   （1） SN-695A 型放免γ測量儀
   （2） FM-4 型冰點滲透壓計
   （3） 721 型分光光度計
   （4） 血漿血管緊張素Ⅱ放射免疫分析藥盒
   （5） 血管加壓素放射免疫藥盒
   （6） 降鈣素基因相關(guān)肽放射免疫藥盒
   （7） 內(nèi)皮素放射免疫藥盒

    1.3 研究方法
   （1）采用隨機對照試驗。根據(jù)對結(jié)果可能有影響的主要因素，采用分層隨機化方法分為試驗組與對照組，見下表。

    層次
    Child肝功能級
    腹水程度
    腎功能不全
    分組

    A
    AB級
    輕度
    有
    1T,2C

    B
    AB級
    輕度
    無
    1C、2T、3C、4T、5T、6C

    C
    AB級
    中重度
    有
    1C、2T、3C

    D
    AB級
    中重度
    無
    1C、2T、3C、4T、5T、6C、7C、8T、9C、10T、11T、12C、13C、14T、15T

    E
    C級
    輕度
    有
    1C、2T

    F
    C級
    輕度
    無 

    G
    C級
    中重度
    有
    1T、2C、3C、4T、5C、6T

    H
    C級
    中重度
    無

    注：T：實驗組C：對照組
    C 組患者限制鈉鹽（氯化鈉＜2.0g/d），限制液體攝入量（＜1.0L/d, 低鈉血癥者＜0.5L/d）, 保肝，速尿安體舒通聯(lián)合利尿，間斷放腹水（3-4 次/W，1000-3000ml/次），停用血管活性藥物，部分患者應(yīng)用抗生素、前列腺素 E1、胸腺素、苦參素治療。T 組患者在上述處理基礎(chǔ)上靜脈滴注 HSA10g/d，起始滴速 20 滴/分，在 15 分鐘內(nèi)逐漸增至 60 滴/分，40 分鐘內(nèi)滴完。所有患者均在入院后第 8 天抽空腹晨血送檢 ATⅡ 、VAP、CGRP、ET 及腎功能。

   （2）統(tǒng)計分析方法

    研究的主要終點為發(fā)生腎功能衰竭及死亡。共有 42 例患者進(jìn)入實驗，進(jìn)入最后分析的共有 40 例患者(2 例患者因提前出院退出試驗)，其中實驗組 21 例，對照組 19 例。用 SPSS11.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用成組 t 檢驗，前后比較采用配對 t 檢驗，不符合方差分析條件的采用秩和檢驗。結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有 P 值均是雙側(cè)，P<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

    2. 結(jié)果

    實驗表明，治療前該組患者的ATATⅡ水平為47.151±13.893（ng/L）。對分組患者治療前后血漿 ATⅡ水平進(jìn)行打算治療分析及實際治療分析，得到如下結(jié)果：

   （1） 打算治療分析中，實驗組的ATATⅡ水平在治療前后分別為49.291±15.723，37.154±13.031，對照組則分別為44.711±11.923 和48.923±9.642。

   （2） 實際治療分析中，實驗組的ATATⅡ水平在治療前后分別為47.100±15.698，37.198±12.377，對照組則分別為47.135±12.217 和48.873±9.623。

    從上述數(shù)據(jù)可以看出，靜脈注射 HSA 能降低肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平。

    3. 討論

    腹腔穿刺放液聯(lián)合靜脈輸注 HSA 治療肝硬化腹水安全、有效，已為大量臨床試驗證實。HSA 能改善患者對利尿劑的反應(yīng)，防止腹穿放液誘發(fā)的循環(huán)功能障礙(Paracentesis-induced circulatory dysfunction ，PICD)，降低腎功能不全及電解質(zhì)率亂發(fā)生率，成為目前國內(nèi)肝硬化腹水主要治療藥物之一。其療效優(yōu)于血漿、合成血容量擴張劑如代血漿、右旋糖酐等。

    實驗證實肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ 明顯增高，且與腎功能減退相關(guān)，從而支持腹水形成的動脈血管擴張學(xué)說。阻斷這種機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括：增加有效循環(huán)血量，或糾正肝硬化腹水患者血管活性物質(zhì)紊亂，理論上有助于減少腹水形成及糾正腎功能減退。而 HSA 可能正是通過這些機制發(fā)揮治療作用。

    Degoricija比較了大量腹穿放液（6L/次）分別聯(lián)合應(yīng)用用 HSA、速尿后一周內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，發(fā)現(xiàn) HSA 組低血壓發(fā)生率、血漿腎素活性、血漿醛固酮濃度均顯著低于速尿組。因此人們認(rèn)為，腹穿大量放液聯(lián)合輸注 HAS，通過 HSA 的擴容作用，抑制 SNS 及 RAAS 的激活，從而預(yù)防大量腹穿放液所導(dǎo)致的全身血流動力學(xué)紊亂。此外，研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注 HSA 后，可見尿鈉排出量、尿量、肌酐清除率增加，可能是 HSA 的擴容作用刺激右心房機械感受器，使右心房大量釋放 ANF，ANF 具有擴張血管、排鈉利尿、拮抗醛固酮、ATⅡ及 VAP 的作用，從而改善腎臟血流動力學(xué)紊亂。我們的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注 HSA 后，血 ATⅡ及 AVP 水平顯著下降，且顯著低于對照組；UNAG 亦顯著低于對照組。從而支持 HSA 作為擴容劑的傳統(tǒng)作用機制。

    4. 結(jié)論

    靜脈注射注射HAS能降低ATⅡ的水平，HSA 能降低肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平，改善腎功能減退及損害，其機制可能與 HSA 的擴容、吸附、抗氧自由基、抑制中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)、減輕毛細(xì)血管通透性等作用有關(guān)。

TAG：人血白蛋白