在本書的其他章節(jié)中已較充分的討論了引起葡萄膜炎常見的全身性疾病.雖然在下文中簡(jiǎn)短的論述較常用的治療,但仍應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師治療這種疾病.

　　關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎是前葡萄膜炎常見的原因,常引起眼痛,紅,畏光和視力減退,通常為一眼發(fā)病.男性往往多于女性.與HLA-B27以及與其他HLA-B27-相關(guān)疾病有關(guān),包括牛皮癬關(guān)節(jié)炎,炎性腸病和Reiter綜合征,后者是包括結(jié)膜炎/葡萄膜炎,關(guān)節(jié)炎和尿道炎的三聯(lián)癥.炎癥發(fā)作時(shí)需局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑.

　　青年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,特別是少關(guān)節(jié)者,特征是引起雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎.但不像大多數(shù)的前葡萄膜炎那樣,青年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的其特點(diǎn)是不引起疼痛,畏光和結(jié)膜充血,故曾稱之為白色虹膜炎.本病往往女孩多于男孩,且在兩種性別,80%以上為陽(yáng)性抗核抗體滴度.炎癥加重時(shí)需局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑.

　　Behet綜合征在美國(guó)罕見,但在中東和遠(yuǎn)東則為葡萄膜炎較常見的原因.且已證明在大多數(shù)人群中本病與HLA-B5和HLA-B51相當(dāng)密切.典型的眼部所見包括伴有前房積膿的嚴(yán)重的前葡萄膜炎,視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎.臨床過程通常嚴(yán)重,且多次復(fù)發(fā).診斷需要觀察伴有的臨床表現(xiàn),諸如口瘡性潰瘍或生殖器潰瘍,皮炎包括結(jié)節(jié)性紅斑,血栓性靜脈炎,或附睪炎.口瘡小潰瘍可作活組織檢查以證明閉塞性血管炎.局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇以及并用睫狀肌麻痹劑可減輕眼內(nèi)炎癥.但大多數(shù)病人最后需加用強(qiáng)力的免疫抑制劑諸如環(huán)孢菌素或苯丁酸氮芥,二者可控制炎癥并可避免長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥.

　　平坦部炎是指特發(fā)性中間葡萄膜炎,是中間葡萄膜炎最常見的一型.癥狀和體征以及飄浮物已在上文中間葡萄膜炎中述及.飄浮物是由于細(xì)胞在玻璃體內(nèi)或由于黃斑中心四周圍的視網(wǎng)膜血管滲漏的液體所致,后者稱為囊樣黃斑水腫.滲出物和濃縮的玻璃體在平坦部區(qū)可呈典型的雪堤樣外觀.常用的治療為局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,但特別嚴(yán)重的或慢性病例可能需要冷凍療法或玻璃體切割術(shù).

　　弓形體病是引起有免疫力病人視網(wǎng)膜炎最常見的原因.大多數(shù)病人是先天性傳播,但亦可為后天性者,特別是病人接觸貓,生的或煮燒不夠的肉類的影響.飄浮物和視力減退可能是由于細(xì)胞在玻璃體內(nèi),或由于視網(wǎng)膜病變或瘢痕.可同時(shí)累及眼前節(jié)而伴有疼痛,紅和畏光.化驗(yàn)室檢查包括應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法或免疫熒光法測(cè)定抗弓形體屬抗體,IgG和IgM滴度.對(duì)患有危及視覺結(jié)構(gòu)例如視神經(jīng)和黃斑的后部病變的病人以及免疫受損的病人則需進(jìn)行治療.常用多種藥物治療,包括乙胺嘧啶,磺胺類,克林霉素,并選擇性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇(未同時(shí)應(yīng)用抗生素者則不能應(yīng)用).

　　巨細(xì)胞病毒是引起免疫受損病人視網(wǎng)膜炎最常見的原因,累及25%~40%的艾滋病病人,典型者,T-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50細(xì)胞/μl.先天性感染甚罕見但可發(fā)生.診斷主要依靠臨床上直接或間接眼底檢查法所見.在免疫受損的人群中有限度的進(jìn)行血清學(xué)測(cè)試已證明陽(yáng)性抗體滴度相當(dāng)普遍.應(yīng)用適當(dāng)?shù)目共《緞┲委煘橐慌R床研究迅速開展的領(lǐng)域,雖然更昔洛韋,磷甲酸和Cidofovir已普遍應(yīng)用,但令人遺憾的是這些藥物不是殺病毒劑.照例總是再活化,故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用長(zhǎng)期或維持療法.

　　皰疹病毒族其他成員,特別是帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒亦可引起眼內(nèi)炎癥.前葡萄膜炎更為常見并常伴有或隨之發(fā)生皮炎和角膜炎癥或鞏膜炎癥,這分別指角膜炎和鞏膜炎.很少見的是帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒引起一迅速進(jìn)展的急性視網(wǎng)膜壞死,并常伴有稠密的玻璃體炎.1/3的病例發(fā)展為雙側(cè)性以及3/4的病例導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離.艾滋病,帶狀皰疹和單純皰疹視網(wǎng)膜感染的病人可出現(xiàn)甚輕的玻璃體炎.玻璃體活組織檢查作培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)分析可有助于辨認(rèn)皰疹病毒.治療包括靜脈注射阿昔洛韋和靜脈注射以及玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或磷甲酸.

　　弓蛔蟲病是幼年時(shí)視網(wǎng)膜炎最常見的原因之一.食入犬弓蛔蟲后感染隨之發(fā)生,犬弓蛔蟲最常見于幼犬的糞中.葡萄膜炎很少見于全身內(nèi)臟有游走性蚴蟲者,但其特點(diǎn)是只有一些蚴的輕度全身感染的病例卻發(fā)生葡萄膜炎.由弓蛔蟲病引起的典型的三型葡萄膜炎均曾見到：鄰近或累及視神經(jīng)或黃斑的后極部肉芽腫；累及平坦部引起中間葡萄膜炎的眼底周邊部肉芽腫；嚴(yán)重的彌漫性眼內(nèi)炎癥稱為眼內(nèi)炎.化驗(yàn)室檢查須包括抗弓蛔蟲屬抗體,IgG和IgM滴度.治療限于局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇.抗蠕蟲藥不推薦應(yīng)用.

　　鳥槍彈樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?yōu)橐徊∫虿幻鞯穆��?雙側(cè)性中間或后部葡萄膜炎,主要累及50~70歲者.女性常多于男性.與HLA-A29密切有關(guān),測(cè)試Ⅰ型亞型則80%~95%的病人為陽(yáng)性.典型的癥狀是飄浮物和視力減退.特征性體征有中度至重度的玻璃體炎以及多處呈輻射狀或條紋狀圖案的脈絡(luò)膜炎.囊樣黃斑變性是常見的引起視力減退的并發(fā)癥.眼周和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇常可改善視力,盡管這些療法仍常可復(fù)發(fā)或無(wú)效.

　　擬眼部組織胞漿菌病綜合征往往發(fā)生于來(lái)自俄亥俄,密蘇里和密西西比河流域的病人.根據(jù)流行病學(xué)的研究證明本病主要為真菌引起.黃斑疾病伴有HLA-B7.發(fā)生多灶性脈絡(luò)膜炎,常有視乳頭周圍的瘢痕形成以及偶爾有來(lái)自脈絡(luò)膜新生血管的黃斑出血.無(wú)玻璃體炎.病人可多無(wú)癥狀,除非脈絡(luò)膜瘢痕或新生血管形成累及視神經(jīng)或中心凹而引起視力減退.80%的病例皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性.胸部X線檢查常顯示特征性的鈣化灶.治療主要是限制新生血管形成,這種病例可用激光光凝,且常并用眼周皮質(zhì)類固醇注射,此已證明有效.

　　梅毒的任一期均可引起葡萄膜炎,包括一期,二期,三期和潛伏期梅毒.癥狀和體征是多種多樣的,曾描述有前部,中間,后部和彌漫性葡萄膜炎.化驗(yàn)室檢查包括非特異性的性病研究所梅毒檢驗(yàn)法和較特異性的密螺旋體屬抗體試驗(yàn).有效治療需靜脈注射青霉素10~14日.炎癥特別嚴(yán)重的病例可加用局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑,但亦須在開始全身應(yīng)用青霉素后方可應(yīng)用.

　　結(jié)核在美國(guó)不是引起葡萄膜炎常見的原因,但在發(fā)展中國(guó)家則相當(dāng)普遍.根據(jù)對(duì)精制蛋白衍生物的陽(yáng)性皮膚反應(yīng)和/或胸部X線特征性的改變而往往可作出推測(cè)性的診斷.治療至少需要應(yīng)用4~6個(gè)月的多種抗結(jié)核藥物,當(dāng)眼內(nèi)炎癥嚴(yán)重時(shí)常需合并局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑.

　　Vogt-Koyanagi-Harada綜合征亦稱葡萄膜大腦炎,是一伴有皮膚和神經(jīng)病學(xué)異常的彌漫性葡萄膜炎為特征的不常見的全身性疾病.本綜合征最常累及有色人種特別是亞洲人,亞洲印第安人和美國(guó)印第安人的后裔為普遍.女性病人為男性的2倍多,特別以30~40歲者為多.本綜合征的病因?qū)W尚不清,但其與Ⅱ型HLA特別是HLA-DR4密切相關(guān),故認(rèn)為是一直接抗脈絡(luò)膜黑素細(xì)胞的自身免疫機(jī)制問題.神經(jīng)病學(xué)的癥狀出現(xiàn)早,有耳鳴,聽覺不良,眩暈,頭痛和假性腦膜炎.本病的皮膚所見常出現(xiàn)較晚,有白斑,白發(fā)和脫發(fā),常累及頭部和頸部.眼部所見有前葡萄膜炎,玻璃體炎,視神經(jīng)水腫和脈絡(luò)膜炎,常伴有覆于其上的視網(wǎng)膜滲出性脫離.治療包括局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑.嚴(yán)重或長(zhǎng)期發(fā)作的病例則可能需要較強(qiáng)的免疫抑制劑,諸如環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥.

　　交感性眼炎是一罕見的雙側(cè)肉芽腫型葡萄膜炎,見于一眼穿孔傷或手術(shù)后.交感性眼炎估計(jì)發(fā)生在0.5%的非手術(shù)和＜0.1%的手術(shù)穿通眼球的傷口.如同Vogt-Koyanagi-Harada綜合征,其潛在機(jī)制認(rèn)為是一直接抗脈絡(luò)膜黑素細(xì)胞的自身免疫反應(yīng).約80%的病例在外傷后2~12周內(nèi)出現(xiàn)葡萄膜炎.然而曾報(bào)道個(gè)別的病例在最初外傷后早則1周遲則20~30年發(fā)生.典型的癥狀是交感眼即未受傷眼出現(xiàn)飄浮物和視力減退.可為前部,中間,后部葡萄膜炎,但脈絡(luò)膜炎是常見的,且覆于其上的視網(wǎng)膜常發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離.治療需長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑.嚴(yán)重的外傷,失明眼在2周內(nèi)視力喪失者應(yīng)予考慮施行預(yù)防性眼球摘除術(shù)以防損及另眼.

　　眼肉樣瘤病有各種不同的表現(xiàn),已知全身性肉樣瘤病病人有10%發(fā)生葡萄膜炎,但也可為單獨(dú)發(fā)生眼部炎癥者,故造成診斷困難.可發(fā)生前部,中間,后部葡萄膜炎的癥狀和體征.一個(gè)臨床上認(rèn)為是肉芽腫者在無(wú)診斷性活組織檢查的情況下,則診斷仍然是假設(shè)性的.然而特征性的胸部X線檢查或放射性鎵掃描證明肺門腺病或淚腺炎癥,測(cè)定血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和溶菌酶水平(此反映活動(dòng)性肉芽腫病)或皮膚試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)則可提供證據(jù).不應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)臨床上正常的組織進(jìn)行所謂淚腺或結(jié)膜活組織檢查,因?yàn)槌晒β蕵O低.局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑是主要的療法.

　　眼內(nèi)炎為一嚴(yán)重的急性彌漫性葡萄膜炎,由眼內(nèi)感染引起.大多數(shù)病例由革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌引起,不過也可由革蘭氏陰性細(xì)菌,真菌和原蟲引起.極大多數(shù)病例是外傷后或眼內(nèi)手術(shù)后的外源性侵入.不常見的是感染經(jīng)過血流進(jìn)入眼內(nèi),這大多有全身性手術(shù)史或膿腫史,近期牙齒手術(shù)史以及由靜脈注射針管或?yàn)E用藥物所致.眼內(nèi)炎為一急診病,感染可迅速由眼蔓延至眼眶和中樞神經(jīng)系統(tǒng).典型的眼內(nèi)炎,疼痛和視力減退的癥狀嚴(yán)重,眼內(nèi)炎的體征亦同樣嚴(yán)重.診斷時(shí)需高度懷疑病人是否有引起眼內(nèi)炎的相當(dāng)危險(xiǎn)的因素.最初的治療應(yīng)包括眼內(nèi)和全身應(yīng)用廣譜抗生素.然后應(yīng)根據(jù)取自房水和玻璃體液作革蘭氏染色,培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果再選用有效的抗生素治療.眼內(nèi)皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用對(duì)象應(yīng)為選擇性的.本病即使早期適當(dāng)治療,視力預(yù)后常甚差.

TAG：葡萄膜炎 伴葡萄膜炎的綜合征