視神經(jīng)損傷42例藥物治療分析

   導(dǎo)讀：目的 探討視神經(jīng)損傷的診斷及治療方法。方法 對42例（42眼）外傷性視神經(jīng)損傷予早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑等藥物綜合治療，并對其臨床效果進行分析。結(jié)果 無光感2眼，光感4眼，手動～數(shù)指8眼，0.02～ 18眼，0.2～ 5眼，≥0.4者5眼。結(jié)論 大劑量糖皮質(zhì)激素等綜合治療外傷性視神經(jīng)損傷患者視力恢復(fù)顯著。

    車禍、拳擊等原因所致的眶部、額顳部外傷，尤其是顱底骨折，外力往往通過傳導(dǎo)作用于視神經(jīng)，使視神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致嚴重的視力障礙。如果得不到及時有效的治療，將會導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視力永久性喪失的危險。現(xiàn)將我院2000年2月～2007年12月治療的視神經(jīng)損傷42例分析報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　42例均為住院患者，均為單眼受傷。其中男28例，女14例。年齡9～56歲，平均28.5歲，右眼25例，左眼17例。致傷原因：車禍22例，拳擊傷8例，砸傷5例，墜落傷5例，其它2例。就診時間：傷后1h～ 10例，4天～ 28例，8～12天4例。就診時視力：無光感4眼，光感8眼，手動～數(shù)指14眼，0.02～ 12眼，0.2～ 3眼，0.4～0.5 1眼。就診時情況：有眉弓顳上側(cè)受傷史，可見傷痕、血腫、水腫，瞳孔直徑4.0～7.0mm，瞳孔對光反射消失或減弱，間接對光反射存在。眼底檢查：視盤有輕度水腫、色淡、蒼白，少數(shù)病例眼底無明顯改變（早期）。

　　1.2 方法

　　患者入院時均常規(guī)進行影像學(xué)檢查（X線片、CT檢查顱腦及眼眶），VEP檢查。視神經(jīng)管骨折者除外。

所有病例采用藥物治療。予大劑量糖皮質(zhì)激素、高滲脫水劑及血管擴張劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、能量合劑等綜合治療。具體方法如下：地塞米松30mg/d，靜脈滴注，共治療5天，此后每3天減少5mg；20%甘露醇250ml/d，靜脈滴注，腦活素30ml/d，胞二磷膽堿0.5ml/d靜脈滴注；維生素B10.1g及維生素B12500mg肌注，每日1次；復(fù)方丹參注射液16ml/d，靜脈滴注；地巴唑片20mg口服，每日3次。

　　2 結(jié)果

　　經(jīng)過10～21天治療，患者視力均不同程度提高。

    3 討論

    視神經(jīng)損傷是臨床上常見的眼外傷急癥之一，如果得不到及時有效地處理，則造成不可逆轉(zhuǎn)的失明，失明率可高達40%～50%［1］。在車禍、砸傷、墜落傷等導(dǎo)致眶部、眉弓顳上側(cè)受傷后，外力沿軸線傳導(dǎo)造成視神經(jīng)線挫傷，視神經(jīng)鞘積血或視神經(jīng)纖維出血、水腫，以致視神經(jīng)水腫、增粗，而視神經(jīng)管為骨性，管徑是固定不變的，導(dǎo)致水腫增粗的視神經(jīng)受到壓迫，視神經(jīng)動脈供給短路，造成局部缺血、缺氧；受壓的視神經(jīng)纖維則出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙。早期眼底檢查可見出血、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞或前部缺血性視神經(jīng)病變等表現(xiàn)，晚期視神經(jīng)呈蒼白色，處于萎縮狀態(tài)。傷眼一般瞳孔散大，直接對光反射消失或減弱，間接對光反射存在。本病一般有眶部、眉弓等眼周部位外傷史，傷后出現(xiàn)單眼或雙眼嚴重視力下降或視力喪失。視力嚴重下降或視力喪失是本病最主要癥狀。患眼、頭面部、眶周、眼球可見不同程度的外傷、血腫，可有眼球運動、感覺障礙或復(fù)視表現(xiàn)，部分患者伴有眼球內(nèi)陷、玻璃體積血、上瞼下垂等癥狀。常規(guī)進行X線片檢查、CT檢查及VEP檢查。眶骨正、側(cè)位片、眼眶CT片檢查發(fā)現(xiàn)部分患者有眶骨骨折或少數(shù)出現(xiàn)視神經(jīng)管骨折。VEP是由大腦皮層枕葉視區(qū)對視覺刺激發(fā)生的一族電信號，VEP波幅消失或明顯下降，P100潛伏期延長，患眼視力恢復(fù)預(yù)后較差，反之亦然。因此，VEP對視神經(jīng)損傷的診斷有重要意義［2,3］。部分視神經(jīng)損傷患者因合并有顱腦外傷收入顱腦外科，顱腦外科醫(yī)師往往重視腦外傷的診治，而忽略對視神經(jīng)損傷的治療，最后失去早期治療的機會，導(dǎo)致無法挽救視力，應(yīng)引起顱腦外科醫(yī)師足夠的重視。

　　在本病的治療過程中，大劑量糖皮質(zhì)激素通過其抗氧化特性限制了自由基的損害反應(yīng)，減輕了自由基對細胞膜的損傷所致的水腫；阻斷炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕血管痙攣。高滲劑的應(yīng)用，可以促進眶內(nèi)組織脫水，減輕眶內(nèi)壓力，降低眼壓，改善視神經(jīng)水腫癥狀。使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，可以增強機體蛋白合成及能量代謝，改善細胞缺氧狀態(tài)，促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)，促進視力的部分提高。有學(xué)者認為［4,5］，視神經(jīng)管骨折壓迫致視神經(jīng)損傷，經(jīng)視神經(jīng)開放減壓取得良好效果。我院屬基層醫(yī)院，由于條件所限，尚未開展此類手術(shù)。經(jīng)CT檢查證實為視神經(jīng)管骨折者，予轉(zhuǎn)到有條件的上級醫(yī)院進一步治療。對于此類病例，采用視神經(jīng)管開放減壓術(shù)，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，傷眼視力仍有所改善［6］。

    綜上所述，我們認為視神經(jīng)損傷治療以大劑量糖皮質(zhì)激素及高滲劑為主，輔予營養(yǎng)神經(jīng)、血管擴張劑等綜合治療。早期就診、早期診斷及有效治療可以最大限度挽救部分患者視力，避免出現(xiàn)永久性視力喪失。

    【參考文獻】
　　［1］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:3159-3160.
　　［2］蔡莉,惠延年,郭守一.嚴重視神經(jīng)損傷視覺誘發(fā)電位變化分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志,1999,21(5):407-408.
　　［3］李凌.外傷性視神經(jīng)損傷藥物治療臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(10):672-673.
　　［4］陳丹，李秋華，徐偉.顱眶損傷視神經(jīng)減壓術(shù)的探討［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(2):91-92.
　　［5］陸雯.神經(jīng)管開放減壓術(shù)治療顱腦損傷［J］.眼科,1997,6(1):46.
　　［6］蔣愛玲.挫傷性視神經(jīng)病變臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(3):214-215.　

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