緊張型頭痛(TTH)是最常見(jiàn)的一種頭痛類型，一般認(rèn)為其患病率高于偏頭痛，約占門(mén)診頭痛病人的半數(shù)。TTH是1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)在“頭痛疾病，顱神經(jīng)痛和面部疼痛分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)”中制定的診斷名稱，現(xiàn)已在國(guó)際上廣泛采用。TTH包括了1962年由Ad Hoc委員會(huì)對(duì)頭痛分類中的肌收縮性頭痛和精神性頭痛的內(nèi)容。對(duì)既往曾使用的“緊張性緊張性頭痛”則認(rèn)為描述性強(qiáng)，作為疾病的定義，不適合臨床應(yīng)用，故IHS提出“緊張型頭痛”作為疾病名稱。緊張型頭痛的臨床特征是頭部呈鈍痛，無(wú)搏動(dòng)性，頭痛位于頂、顳、額及枕部，有時(shí)上述幾個(gè)部位均有疼痛，頭痛程度屬輕度或中度，不因體力活動(dòng)而加重，常訴頭頂重壓發(fā)緊或頭部帶樣箍緊感，另在枕頸部發(fā)緊僵硬，轉(zhuǎn)頸時(shí)尤為明顯，無(wú)畏光或畏聲。在新的分類中還根據(jù)頭痛發(fā)作的時(shí)間和顱周肌肉疾患將TTH再分為兩種亞型：(1)發(fā)作性緊張型頭痛(ETTH)包括與顱周肌肉疾患有關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無(wú)關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛；(2)慢性緊張型頭痛(CTTH)包括與顱周肌肉疾患有關(guān)的慢性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無(wú)關(guān)的慢性緊張型頭痛。ETTH和CTTH的區(qū)別在于ETTH每月15天以內(nèi)至少有10次頭痛發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘至7天之久；而CTTH則每個(gè)月至少有15天的頭痛發(fā)作。                   

 

一、發(fā)病機(jī)理：至今尚未完全明確，以下將近年研究狀況從4方面加以介紹。

（一）TTH與顱周肌肉疾患的關(guān)系　自1940年以來(lái)文獻(xiàn)中就對(duì)這兩者之間的關(guān)系加以論述，但肌肉疾患是TTH的原因還是結(jié)果，或只是TTH發(fā)病機(jī)理中的因素之一，至今尚無(wú)結(jié)論。　　Peterson等對(duì)一組TTH患者就其頭痛時(shí)發(fā)生在頭部疼痛肌肉位置的特異性作了研究。他們采用自我分級(jí)評(píng)定法檢測(cè)5處肌肉，包括額肌、顳肌、咀嚼肌，頭夾肌和斜方肌的疼痛及肌肉緊張程度，并觀察這些肌肉的肌電活動(dòng)水平。雖然對(duì)每塊肌肉都作了詳細(xì)的定量觀察，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)肌肉疼痛和肌緊張程度與肌電活動(dòng)水平之間有顯著的關(guān)系。對(duì)于TTH患者顱周肌患和頭痛之間的關(guān)系，Jensen等曾對(duì)其亞型CTTH和ETTH各28例，通過(guò)觸痛定量，壓痛閾值，熱痛閾值和顳肌及斜方肌肌電活動(dòng)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CTTH伴有顱周肌肉疾患者，其觸痛顯著，對(duì)機(jī)械性刺激的疼痛呈過(guò)敏反應(yīng)，即觸痛越顯著，其對(duì)機(jī)械性刺激反應(yīng)也越敏感，并且肌電活動(dòng)也顯著增加。但對(duì)熱痛刺激閾值并無(wú)異常。在ETTH患者則上述改變均不明顯。由于觸痛產(chǎn)生的機(jī)理可能通過(guò)下述3個(gè)步驟：

1、外周肌筋膜感受傷害的感受器發(fā)生敏感；

2、在脊髓/三叉水平上的第2級(jí)神經(jīng)元過(guò)敏；

3、對(duì)感受傷害的中樞性調(diào)節(jié)活動(dòng)發(fā)生障礙。

因此，肌肉疾患成為與顱周疾患有關(guān)的CTTH的重要因素。對(duì)于與顱周肌肉疾患無(wú)關(guān)的TTH，其頭痛發(fā)病機(jī)理，則考慮可能和受傷害的中樞性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙有關(guān)，研究者還認(rèn)為ETTH和CTTH之間，在發(fā)病機(jī)理方面，可能有共同之處，但估計(jì)還有其他機(jī)理存在。　　Nakashima等根據(jù)以往認(rèn)為顱周肌肉收縮可以引起頭痛以及顳肌的隨意運(yùn)動(dòng)可因刺激三叉神經(jīng)而受到抑制，后者稱做外感受性抑制(ES)，并且ES又分為兩個(gè)時(shí)相即ES1和ES2。此外，在以前的研究中還發(fā)現(xiàn)在CTTH伴有顱周疾患的患者，其ES2時(shí)相降低，并認(rèn)為這種降低是由于中間神經(jīng)元對(duì)肌肉收縮和松弛調(diào)控失常的結(jié)果。Nakashima等對(duì)18例CTTH患者，在給予α2-腎上腺素能拮抗劑tizanidine的前后觀察顳肌EMG活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在用藥后當(dāng)弱電刺激時(shí)可使ES2延長(zhǎng)，提示tizanidine可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外感受器性抑制作用從而減輕頭痛。由于強(qiáng)電刺激不能引起ES的改變，故tizanidine的作用是輕度的。對(duì)于tizanidine已知是一種可以有效地減低多觸突性屈肌反射和對(duì)人類抗痙攣和抗癱瘓作用有關(guān)的物質(zhì)，這些作用可能改善興奮性和抑制性神經(jīng)元間的活動(dòng)，介導(dǎo)肌肉收縮和松弛神經(jīng)控制系統(tǒng)。　　近日Bansevicius等對(duì)TTH患者的肌肉疼痛、緊張和肌電反應(yīng)之間也進(jìn)行了相關(guān)性研究。實(shí)驗(yàn)對(duì)疼痛采用視覺(jué)模擬量表(VAS)記錄前額，左右顳肌，頸部和左右肩部肌肉的疼痛程度，并同時(shí)描記該部位淺層肌電活動(dòng)。另對(duì)緊張和疲倦采用問(wèn)詢方式，由患者自我評(píng)定，也按VAS方法記錄。通過(guò)上述定量研究發(fā)現(xiàn)：疲倦和疼痛之間，在全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有顯著相關(guān)性，疲倦猶如頭痛的一部分，即頭痛時(shí)間越長(zhǎng)，疲倦感覺(jué)越顯著；但緊張和疼痛之間相關(guān)性較弱，僅在后實(shí)驗(yàn)期有相關(guān)性，且只見(jiàn)于頸部肌肉。至于肌電活動(dòng)和疼痛之間，肌電活動(dòng)和疲倦之間，緊張與疲倦之間均無(wú)相關(guān)性。因此作者認(rèn)為緊張?jiān)赥TH中的作用并不突出，未能證明在頭痛名稱中所謂“緊張型”的含義。

（二）TTH與心理變化之間的關(guān)系　Cathcart等就誘發(fā)相關(guān)情緒和ETTH之間的關(guān)系做了生物心理學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究。他們采用激化-去激化形容檢測(cè)量表(ADACL)將誘發(fā)的力量、厭倦、緊張和安靜作記分定量分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ETTH患者的緊張水平高于對(duì)照組，即使在不頭痛時(shí)也高。另在非頭痛期，其緊張水平則顯著低于頭痛期。因此認(rèn)為緊張和頭痛之間是有關(guān)系的。

（三）TTH與血管性頭痛的關(guān)系　由于臨床上可以發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛和偏頭痛同時(shí)發(fā)生在同一位患者，以及有些患者最初表現(xiàn)為偏頭痛，當(dāng)發(fā)作頻率逐漸增加后表現(xiàn)為ETTH，并可進(jìn)而轉(zhuǎn)為CTTH。因此對(duì)這兩種頭痛的關(guān)系曾有不少報(bào)道，如Takeshima等在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時(shí)指出肌收縮性頭痛和偏頭痛兩者之間有不少共同之處，如兩者臨床癥狀和特征可相互重疊，兩者血小板5-HT均可降低，血漿5-HT均可升高，兩者外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)功能均可低下，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)同一家族中既有偏頭痛又有肌收縮性頭痛患者等。近來(lái)Hannerz等提出CTTH是否為血管性頭痛?他們的實(shí)驗(yàn)研究是將CTTH患者先仰臥位，分別采用舌下含化硝酸甘油和頭部放低位來(lái)誘發(fā)頭痛。結(jié)果健康對(duì)照組未能誘發(fā)出明顯的頭痛，而CTTH患者的頭痛強(qiáng)度加劇，并且頸部二維多普勒超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈的管徑和血流，發(fā)現(xiàn)頭痛的強(qiáng)度增加和管徑增大有關(guān)，即管徑加大，頭痛強(qiáng)度增加，管徑變小，頭痛強(qiáng)度也減弱。但頭痛強(qiáng)度和血管內(nèi)的血流變化無(wú)關(guān)。因此作者認(rèn)為CTTH患者頭痛的發(fā)生和顱腦血流動(dòng)力學(xué)有密切關(guān)系。

（四）對(duì)TTH的一些生化觀察　近日一些學(xué)者從生化等方面對(duì)TTH做了觀察，如Oishi等檢測(cè)血漿血小板因子4，β-血栓球蛋白和11-脫氫血栓烷素B2水平，發(fā)現(xiàn)ETTH患者上述3種物質(zhì)含量均顯著高于CTTH組和對(duì)照組。認(rèn)為ETTH患者的頭痛和血小板功能障礙尤為密切。Mishima等發(fā)現(xiàn)TTH患者血清血小板鎂離子水平降低，認(rèn)為可能和血小板功能增強(qiáng)有關(guān)。Martinez等發(fā)現(xiàn)TTH患者血漿5-羥色胺水平高于對(duì)照組，兒茶酚胺水平低于對(duì)照組，血漿多巴胺水平與頭痛持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，以及腎上腺素水平與頭痛強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)單胺水平與抑郁程度并無(wú)相關(guān)性。這些結(jié)果提示TTH患者中樞單胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能有變化，這種變化和隨之而來(lái)的抑郁無(wú)關(guān)，而和發(fā)生頭痛的病理生理機(jī)理有關(guān)。Marukawa等發(fā)現(xiàn)TTH患者頭痛發(fā)作期唾液中P物質(zhì)和5-羥色胺含量顯著升高，認(rèn)為P物質(zhì)系由痛覺(jué)系統(tǒng)所釋放。

 

二、治療

（一）藥物治療　由于緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)理并不清楚，所以在藥物選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛劑，借以減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛劑和輕型的鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁劑也常根據(jù)病情應(yīng)用。一般多以口服方式給藥，并且短期應(yīng)用，以免引起藥物的毒副作用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)相繼整理開(kāi)發(fā)一些中藥并已應(yīng)用于臨床，其特點(diǎn)系根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)，辯證用藥，標(biāo)本兼顧，可防可治，且毒副作用較少。現(xiàn)介紹幾種西藥以供參考。

1、酮基布洛芬(Ketoprofen)　屬NSAID類，除用于緊張型頭痛外，也適用于肌肉和關(guān)節(jié)痛。止痛屬暫時(shí)性。其作用為抑制前列腺素合成。提高細(xì)胞內(nèi)cAMP，改善血小板功能。并具暫時(shí)退熱效用。口服劑量為12.5～25 mg／次。毒副作用為胃不適，惡心，腹瀉，心悸，出汗，嗜睡及皮膚瘙癢。

2、萘普生(Naproxen)　屬NSAID類。通過(guò)抑制前列腺素的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100～200 mg／次，一般日服二、三次。毒副作用為惡心，胃部不適，疲倦，眩暈，乏力及思睡。孕婦及哺乳期婦女禁用。

3、普魯奎松(proquazone)　屬NSAID類。適用于急性緊張型頭痛。其藥理作用包括抑制前列腺素系統(tǒng)，而前列腺素被認(rèn)為是引起頭痛的生理介質(zhì)。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放，降低毛細(xì)血管通透性及抑制緩激肽。口服劑量為75～150 mg／次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。

4、阿米替林(Amitriptyline)　系三環(huán)類抗抑郁藥，為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制劑，又是5-羥色胺再攝取的抑制劑。以前認(rèn)為后者為本藥止痛的主要途徑，但近日的研究認(rèn)為上述兩種作用對(duì)止痛效果并無(wú)差別，并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導(dǎo)。口服劑量開(kāi)始為75 mg／日，以后漸增至150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心，嘔吐，乏力，困倦，頭昏及失眠等。  

5、鹽酸乙哌立松(Eperisone HCL)　　屬骨骼肌松弛劑，除可抑制肌張力過(guò)高并可抑制疼痛反射活動(dòng)從而改善緊張型頭痛的癥狀。口服劑量150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、乏力，困倦及站立不穩(wěn)。

（二）非藥物治療　物理療法可使緊張型頭痛得到改善。Hammill等的治療方案包括4部分：

1、訓(xùn)練坐位，站立，睡眠及工作時(shí)頸部和頭部的正確姿勢(shì)；

2、在家中練習(xí)改善頭部位置和俯臥位練習(xí)加強(qiáng)頸后部肌肉的動(dòng)作，并在頸后部放置冰袋；

3、在背和肩部進(jìn)行中至深部瑞典式按摩2分鐘；

4、被動(dòng)伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分鐘。必要時(shí)根據(jù)病情被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸前部肌肉。采用肌電-生物反饋技術(shù)治療緊張型頭痛可以降低頭痛的強(qiáng)度、頻率和肌電活動(dòng)(Grazzi等，1988)。此外，根據(jù)我國(guó)中醫(yī)理論進(jìn)行針刺及按摩均有一定療效。

 

三、結(jié)語(yǔ)：　　

    IHS對(duì)頭痛的新分類法，雖然已在國(guó)際上廣泛應(yīng)用達(dá)10年之久，但由于對(duì)頭痛類型的診斷，主要還是依靠患者敘述的臨床表現(xiàn)特征，故難免對(duì)該分類發(fā)現(xiàn)一些不足之處。如Silberstein等曾指出應(yīng)將慢性每日頭痛(CDH)納入IHS的分類，并建議將CDH再亞分類為4種不同的頭痛，即轉(zhuǎn)換性偏頭痛，慢性緊張型頭痛(CTTH)，新的每日持續(xù)性頭痛和連續(xù)性偏側(cè)頭痛，并對(duì)這4種頭痛做出細(xì)致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。就TTH而言，臨床上雖然最為常見(jiàn)，但其發(fā)病機(jī)理仍未弄清，包括頭痛和肌肉之間關(guān)系，頭痛和抑郁之間關(guān)系，甚至“緊張”是指肌肉緊張還是精神心理學(xué)的概念均存在著不同認(rèn)識(shí)。因此長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)TTH的治療主要是經(jīng)驗(yàn)性的。筆者認(rèn)為對(duì)TTH可以根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，采用中藥防治，更可應(yīng)用西藥治療，如能配合物理和心理療法，可能會(huì)有較好的療效。