單純部分性癲癇發作的診斷與治療

    癲癇一種古老的疾病，全球現大約有5千萬個癲癇病患者[1-2],它是世界范圍內的常見病，中國大約有癲癇病患者900萬名，而且每年新增加患者大約40萬人左右[3-4],是神經系統常見的慢性發作性疾病，癲癇是發作期或發作間期大腦皮層神經元的異常同步放電，這種反復放電可以表現為不同形式的癇性發作。其中部分性發作包括：單純部分性發作、復雜部分性發作、部分性繼發全面性發作三類。

    單純部分性發作是指發作起始與結束均較突然，發作時程短，一般不超過1分鐘，無意識障礙。臨床上大約70%的患者經過口服抗癲癇藥物后，病情能夠得到有效得控制 ，因此服用抗癲癇藥物仍然是目前的主要治療方法[5]。　

　　單純部分性發作的臨床表現：可分為以下四型[6]：
　　一、精神性發作
　　二、自主神經性發作
　　三、部分感覺性發作
　　四、部分運動性發作
　　五、單純部分性癲癇發作的診斷

　　一、病史和體檢：由于大多數患者發作時有意識障礙，難以描述發作情形，所以應詳細詢問目擊者或患者的親屬。病史需包括起病年齡、發作誘因、發作的詳細過程、是否有誘因、發作的頻率、病情發展過程、和治療經過；既往史應包括母親是否有妊娠用藥史、妊娠是否有異常、過去是否患過什么重要疾病，圍生期是否有異常；家族史應包括各級親屬中是否有癲癇發作或與之相關的疾病。應做詳盡的全身及神經系統查體是必須的。

　　二、輔助檢查：腦電圖是最重要的診斷癲癇的輔助檢查方法，有助于明確癲癇的診斷及分型和確定特殊綜合癥，實際工作中由于操作及技術上的局限性，常規頭皮腦電圖能記錄到的患者癇樣放電僅為49.5%，采用誘導方法可進一步提高腦電圖的陽性率，但仍有一部分患者的腦電圖檢查始終正常。部分正常人有時也會記錄到癇樣放電。因此癲癇的診斷不能只依靠腦電活動的正常、異常來確定是否為癲癇。近年來為明確發作性癥狀及腦電圖變化間的關系，廣泛應用24小時長程腦電監測和視頻腦電圖使癇樣放電的可能性大為提高。

　　三、神經影像學檢查：對癲癇及癲癇綜合癥診斷和分型很有幫助，可確定腦結構異常或病變，包括CT和MRI，有時可作出病因診斷。1997年國際抗癲癇聯盟神經影像學委員會提出以下情況應做神經影像學檢查：（1）一線抗癲癇藥物無法控制發作；（2）神經或神經心理證明有局限性損害；（3）任何年齡、病史或腦電圖說明為部分性發作；（4）在1歲內或成人未能分型的發作或明確的全身性發作；（5）抗癲癇藥物不能控制發作或發作類型有變化以及可能有進行性病變者。功能影像學檢查如SPECT、PET可以從不同的角度反映腦局部代謝變化，輔助癲癇病灶的定位。

　　單純部分性發作的治療：傳統抗癲癇藥

　　一、卡馬西平：是單純部分性發作的首選藥物，但可加重失神和肌陣攣的發作，生物利用度在58～85%之間。半衰期單次量為25～65小時，長期服用由于自身誘導代謝降為8～29小時，平均12～17小時，72%經腎臟排出，28%隨糞便排出。起始劑量為2～3mg/(kg.d),一周后漸增加至治療劑量。治療期間需要監測血藥濃度。

　　二、苯妥英鈉：對單純部分性發作有效，但可加重失神和肌陣攣的發作， tmax為4～8h。PB為90%。t1/2約為20～30h。主要在肝臟代謝，經腎臟排泄。要監測血藥濃度，有效血濃為10(g/ml～20(g/ml，中毒血濃30(g/ml，口服：成人，100mg/次，2～3次/日，飯后服用，數日后逐增至600mg/日，穩定后用維持量。兒童，每日5mg/kg，最大量為300mg/日，維持量為4mg～8mg/kg，6歲以上兒童可用至成人量。長期服用后或血藥濃度達30μg/ml可能引起惡心，嘔吐甚至胃炎，飯后服用可減輕。

　　三、丙戊酸鈉：口服胃腸吸收迅速而完全，約1～4小時血藥濃度達峰值，生物利用度近100%，有效血藥濃度為50～100μg/ml成人常用量：每日按體重15mg/kg或每日600～1200mg分次2～3次服。開始時按5～10mg/kg，一周后遞增，至能控制發作為止。當每日用量超過250mg時應分次服用，以減少胃腸刺激。每日最大量為按體重不超過30mg/kg、或每日1.8～2.4g。小兒常用量：按體重計與成人相同，也可每日20～30mg/kg，分2～3次服用或每日15mg/kg，按需每隔一周增加5～10 mg/kg，至有效或不能耐受為止。

　　四、苯巴比妥：鎮靜、抗癲癇：每次0．015～0.03ｇ，1日3次。2.安眠：每次0.03～0.09ｇ，睡前服１次。

　　五、加巴噴丁：加巴噴丁抗驚厥作用的機制尚不明確，第一次睡前服300毫克。以后每天增加300毫克，用量可以高達每天3600毫克上述劑量需分三次服用。

　　六、拉莫三嗪：對十二歲以上兒童及成人的單藥治療： 12歲以上患者本藥單藥治療的初始劑量是25mg，每日一次，連服2周；隨后用50mg，每日1次，連服兩周。此后，每隔1-2周增加劑量，最大增加量為50-100mg，直至達到最佳療效，通常達到最佳療效的維持劑量為100-200mg/日，每日一次或分兩次給藥。但有些病人每日需服用500mg才能達到所期望的療效。為降低發生皮疹的危險，初始劑量和隨后的劑量遞增都不要超過上述要求。

　　2-12歲兒童因為對兒童進行的相應的研究所獲得的數據尚不充分，故無法推薦對于12歲以下兒童進行單藥治療的劑量。為了保證維持治療劑量，要監測病兒體重 ；在體重發生變化時要核查劑量。如果根據體重計算出的兒童劑量不是整片數，則所用的劑量應舍去非整數部分，取其整片數。

　　七、托吡酯：托吡酯可迅速、完全地被吸收。劑量調整應從每晚口服50mg開始，服用1周，隨后，每周增加劑量50-100mg，分2次服用。劑量應根據臨床療效進行調整。有些患者可能每日服用一次即可達到療效。通常的日劑量為200-400mg/日，分2次服用，個別患者口服劑量高達 1600 mg/日。應用本藥治療時，不必監測血漿托吡酯濃度即可達到妥泰治療的最佳療效。上述推薦的劑量適用于所有成人，包括老年人和無腎臟疾患的患者。兒童:兒童用藥的劑量尚無一致意見。可從每日12.5-25mg開始，逐步增加劑量，維持量為每日100mg，分次口服。

　　八、左乙拉西坦：用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發作治療,成人（>18歲）和青少年（12-17歲）（體重≥ 50kg者）：起始治療劑量為每次500mg，每日2次。根據臨床效果及耐受性，每日劑量可增加至每次1500mg，每日2次。劑量的變化應每2-4周增加或減少500mg/次，每日2次。老年人 (≥65歲)：根據腎功能狀況，調整劑量.

　　九、奧卡西平：一種神經性藥物，可用于局限性及全身性癲癇發作。用法用量： 開始劑量為300mg/d，以后可逐漸增量至900～3000mg/d以達到滿意的療效。小兒可從每日30mg/kg開始，逐漸增加，每日1～10mg/kg。常用其片劑，每片0.3g或0.6g。

　　參 考 文 獻
[1] NyhanWI. Abnormalities of fatty acid oxidation[J].New Eng J Med ,1988,319:1344-1346.
[2] Vockley J, Whiteman D. Defelts of mitochondrial betaoxidation a growing group of disorders [J]. Neuromuscul Disord.2002,12(3) 235-246.
[3] Campagna F, Nanni L, Quagliarini F, et al.Novel mutations in the adipose triglyceride lipase gene causing neutral lipid storage disease with myopathy. Biochem Biophys Res Commun.2008 Dec 19;377(3):843-6.
[4] Olsen RK, Pourfarzam M, Morris AA, et al. Lipid-storage myopathy and respiratory insufficiency due to ETFQO mutations in a patient wiah late-onset multiple acyl-CoA dehydrogenation deficiency.J Inherit Metab Dis .2004;27(5) 671-8.
[5] Mannan AA,Ralte AM,Sharma MC, et al, Lipid Storage myopathy. IndianJ Pediatr.2004Mar;71 (3):277-8.

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