驚厥性疾病

　　驚厥性疾病有兩種：一種是孤立的，非復發性驚厥發作，例如出現在發熱性疾患中的驚厥發作或發生在頭部外傷后的驚厥發作；另一種是癲癇，即反復的，陣發的大腦皮層功能紊亂，其特征是突發的，短暫的，發作性意識改變，運動活動，感覺現象，或異常的行為，都是由大腦神經元異常的過度放電所造成。

　　如果刺激的強度足夠強烈（例如，致驚厥藥物，缺氧，低血糖），則甚至正常的大腦也會出現過度放電，導致驚厥發作。在癲癇患者中，一些外源性因素，例如聲，光，觸覺刺激，罕見地也能激發驚厥發作。

　　病因學和發病率

　　各種腦部疾病或全身性疾病，只要能引起局灶的或全面的大腦皮層功能紊亂，都有可能引起驚厥發作。長期應用酒精，安眠藥，精神安定劑者，在突然停藥后也可以發生驚厥發作，作為一種戒斷癥狀。在許多情況下，只發生一次孤立的驚厥發作。不過，如果驚厥發作反復發作，數年或甚至終身，則應該診斷為癲癇。

　　從病因學角度，可以將癲癇分為癥狀性或原發性兩大類。癥狀性（癲癇）是指存在可疑的病因，而且針對病因或許還可試行特殊的對因治療。原發性（癲癇）是指找不到明顯的病因。目前還不清楚的遺傳性因素可能是大多數原發性癲癇病例的基本病因。

　　發生癲癇的危險性從出生到20歲期間是1%,到75歲時是3%.大多數病人只有一種驚厥發作類型；30%左右病人可有二種或更多的發作類型。大約90%的發作是全身性強直-陣攣性癇性發作（在60%病例中是唯一的一種類型；在30%病例中還可有其他發作類型）。失神見于大約25%病例（4%為單獨一種發作類型；21%還伴有其他發作類型）。復雜性部分性癇性發作見于18%病例（6%為單獨一種發作類型；12%伴有其他類型發作）。

　　原發性癲癇一般在2~14歲之間發病。在2歲以前發病的癲癇發作通常是與發育缺陷，產傷，或代謝性疾病有關。在25歲以后起病的可能是繼發于腦外傷，腦腫瘤或腦血管疾病，但50%病因學不明。

　　癥狀和體征

　　臨床表現取決于癲癇發作的類型，后者可以分為兩大類：部分性發作和全面性發作。在部分性發作中，過度的神經元放電只局限于大腦皮層某一部位內。在全面性發作中，過度的神經元放電彌漫地波及雙側全部的大腦皮層。有時候一側半球某部的一個局灶性病變能激活雙側全部的大腦皮層，其速度是如此之快，以致在任何局灶性體征出現之前，已經產生了全身性強直-陣攣性癇性發作。

　　先兆是發生在復雜性部分性發作或全身性強直-陣攣性發作即刻前的感覺性或精神性征象，先兆實質上就是癇性發作的開端。一次癇性發作（最常見的是在一次全面性發作）停止后可以出現一種發作后狀態，其特征是深睡，頭痛，精神混亂與肌肉酸痛。

　　單純的部分性癇性發作表現為運動，感覺或精神運動征象而不伴有意識的喪失。具體的表現視受累及的腦區而定。在Jackson型癇性發作中，局灶性運動癥狀可從某一側手部開始，然后向肢體近端推進其他的局灶性發作可首先累及面部，隨后向下擴展累及一側上肢，以及有時候一側的下肢。某些部分性運動性發作一開始表現為一側上肢的上抬，頭部隨著轉向上抬的上肢。某些部分性發作最終發展為全身性抽搐發作。

　　在復雜性部分性癇性發作中，病人會有1~2分鐘時間對環境喪失接觸。一開始，病人可能出現呆視，執行一些無目的性的自動動作，口中發出一些他人無法聽清楚的語聲，也不明白講出的話，會抗拒別人善意的幫助。在癇性發作的運動表現停止之后，精神錯亂現象仍繼續持續1~2分鐘。這些發作可在任何年齡發病，應首先排除結構性病理變化（例如，顳葉近中部硬化，惡性級別低的星形細胞瘤）。復雜性部分性癇性發作最常起源于顳葉內，但可起源于任何一個腦葉。

　　無誘因的攻擊性行為不是復雜性部分性癇性發作的特征。不過，如果在發作當時受到遏制，則病人也可能會對約束者報以拳打腳踢，就像處于全身性抽搐發作后精神混亂狀態中的病人一樣。患有顳葉癲癇的病人在發作間歇期出現精神障礙的發病率高于正常人群；33%可有心理障礙，而10%可有精神分裂癥樣精神病或抑郁性精神病的癥狀。

　　全身性癇性發作一開始就表現出意識喪失與肢體運動征象。這些發作往往有遺傳性或代謝性病因。全身性癇性發作可以是原發的全面性發作（一開始雙側大腦皮層就被累及），或繼發的全面性發作（先有局灶性皮層放電，快速繼以雙側性擴散）。全身性癇性發作包括嬰兒痙攣，失神發作，全身強直-陣攣性抽搐發作，失張力性發作與肌陣攣性癇性發作。

　　嬰兒痙攣是原發的全面性癇性發作，其特征是突發的雙上肢屈曲，軀干前屈，與雙下肢伸直。一次發作只持續數秒鐘，但一天可反復發作許多次。這種發作只見于3歲以內的患兒，以后常為其他類型的癇性發作所取代。通常有明顯的發育異常。

　　失神癇性發作（過去稱為癲癇小發作）是一種短暫的，原發的全面性癇性發作，表現為持續10~30秒的意識喪失，伴有眼瞼每秒3次頻率的撲動，體軸的張力消失可有可無。發作時病人并不跌倒，也無肢體抽搐；病人突然中止正在從事的任何活動，發作一停病人可突然重新繼續原先的活動，沒有任何發作后癥狀，或者甚至不知道剛才已有過一次發作。失神發作具有遺傳因素，主要發生在兒童中。若不予治療，這種發作很可能一天發作許多次。發作往往發生在病人安靜端坐時，過度換氣可以激發發作。在活動鍛煉時極少會出現發作。

　　全身強直-陣攣性發作典型地以一聲尖叫開始；隨即神志喪失，跌倒于地，繼而先出現全身強直性抽搐，隨后轉為陣攣性抽搐，頭部，軀干與四肢肌肉全部都參與抽搐發作。可發生大小便失禁。一次發作通常持續1~2分鐘。繼發的全面性強直-陣攣性發作以單純的部分性發作或復雜性部分性發作為開始征象。

　　失張力性發作為短暫的，原發的全面性發作，見于兒童。其特征為肌張力與意識的完全喪失。病孩突然跌倒或頭朝下仆倒于地，因此有造成嚴重外傷的危險，特別是頭部外傷。

　　肌陣攣性發作表現為一個肢體，幾個肢體或軀干出現短暫，閃電樣的抽動。可以反復發生，導致強直-陣攣性發作。不發生意識喪失。

　　高熱驚厥是指無顱內感染證據的高熱所伴發的驚厥發作。在3個月至5歲的兒童中，4%有高熱驚厥史。良性的高熱驚厥都是短暫的，一次性發作，為全身性強直-陣攣性發作；復雜的高熱驚厥可呈局限性發作且一次發作持續時間超過15分鐘，或者在24小時以內有2次或更多次的復發。總的說來，高熱驚厥以后出現無熱性癲癇發作的發病率為2%；但如果是復雜的高熱驚厥，原先已有神經系統異常，發病是在1歲以前，或有癲癇家族史者，則發生反復的高熱驚厥的危險性與發生癲癇的發病率均明顯增高。

　　在癲癇持續狀態中，癲癇發作接連發生，其間不伴有間歇的神志清醒，神經功能正常的階段。全身性抽搐性癲癇持續狀態可以致命。抗癇藥物的突然停用或撤藥過快可引起全身性抽搐性癲癇持續狀態。復雜性部分性癲癇持續狀態或失神發作癲癇持續狀態可能只表現為精神錯亂，必須依靠腦電圖檢查來揭露持續的癇性活動而明確診斷。

　　部分性持續性癲癇是一種罕見的局限性（通常累及手或面部）運動性發作，每隔數秒鐘或數分鐘出現復發，一次發病可持續數天至數年。在成人中，通常是由結構性病變，例如腦卒中所引起。在兒童中通常是由于局灶性大腦皮層炎癥性過程（Rasmussen腦炎），可能為慢性病毒感染或自身免疫過程所致。

　　診斷

　　必須區分原發性癲癇與癥狀性癲癇。局灶性癇性發作或發作后出現局灶性癥狀都提示腦內有局灶性結構性病變存在；全面性癇性發作則以代謝性病因更為可能。在新生兒中，癇性發作的類型對判斷結構性與代謝性病因起不到幫助作用。

　　病史記錄應包括發作目擊者提供的一次典型發作的具體描述，發作的頻率以及最長與最短的發作間歇期。要查問以往有無頭部外傷史，感染病史或中毒史，并對獲得的信息加以評估。驚厥性疾病或神經系統疾病的家族史具有重要的意義。

　　如果新發病的驚厥發作伴有發熱與頸項強直，應懷疑腦膜炎，蛛網膜下腔出血或腦炎。有指征作腰穿腦脊液檢查。如驚厥發作伴有局灶性腦部癥狀和體征，應考慮腦腫瘤，腦血管疾病或腦外傷后遺的病灶。在成人中，即便是全面性癇性發作也要引起警惕，仔細檢查有無未被疑及的腦部局灶性病變。

　　適當的輔助檢查包括腦電圖與血清糖，鈉，鎂和鈣的測定。如果腦電圖有局灶性異常，血清生化檢查有異常，或者驚厥發作是在成人期發病，應有指征作MRI檢查。若懷疑感染性疾病則應作腰穿。

　　在原發的全面性強直-陣攣性發作病例中，在發作間歇期腦電圖上特征性的發現是對稱性的光波或每秒4~7周慢活動的陣發性發放。在繼發的全面性癇性發作中，可發生局灶性的癇樣放電。在失神發作中可見到3周/秒的棘-慢波。在起源于顳葉的復雜性部分性癲癇病例中，可有發作間歇期的顳葉癇性灶（棘波或慢波）。因為30%的癲癇病例在發作間歇期所作的腦電圖可以表現正常，所以一次正常的腦電圖不能排除癲癇。在第一次腦電圖正常的病例中，在剝奪睡眠后進行第二次睡眠腦電圖記錄，則其中一半病例會顯示出癇性異常。在罕見的情況下，反復的腦電圖檢查都正常，只能依靠臨床證據作出癲癇的診斷。

　　預后

　　通過藥物治療，在1/3病例中可以使發作完全消失，在另外1/3病例中可使發作頻率大為降低。在發作控制良好的病例中，大約2/3病例可以最終停用抗癇藥物而無復發。

　　大多數癲癇患者在發作間歇期神經功能都正常，雖然抗癇藥物的過度應用可以造成反應遲鈍。進展性精神狀態的衰退通常是與引起癲癇發作的基本病因有關。左側顳葉癲癇可伴發語言記憶障礙；右側顳葉癲癇可引起視覺空間記憶障礙。預后最好的是沒有查到腦部病變的病例。

　　治療

　　一般原則　治療目標主要是控制癇性發作。在癥狀性癲癇中，還應對病因進行可能的對因治療。

　　應該鼓勵病人繼續從事正常的生活。建議適當的體育鍛煉；甚至可以允許病人參加游泳與騎馬運動，但要有防范意外的措施。美國大多數州政府管理駕駛執照的機構在病人保持1年無癲癇發作之后允許其恢復駕駛。應鼓勵其參加各種社交性活動。飲酒應減少至最低程度。可卡因和若干其他非法藥品都能激發癲癇發作。

　　應該教育病人的家屬對待病人要保持通情達理的態度。不要過分的保護，而是應該予以積極的富有同情心的支持，以減少自卑感覺，自我感覺過敏及其他情緒障礙的產生；應該強調要防止因病致殘。極少有住院監護的需要，只有對一些智能明顯減退，或發作頻繁，行為兇暴，且不能為藥物治療所控制的病例才建議住院監護。

　　當一次急性發作時，應防止意外性損傷的發生。不要試圖去防止舌頭被咬傷，此舉反而有可能損傷牙齒。將手指伸進病人口中去將舌頭弄平是既危險而又無此必要。應將病人頸部的衣著松開，在其頭下放一個枕頭。設法使病人保持側臥位，以防止分泌物等被誤吸入氣管。在取得病人同意后，可以對有責任性的同事進行一些急救培訓，以便病人萬一在工作單位里發生癲癇發作時可以作一些急救處理。

　　對已知的病因或激發因素應設法消除。應檢查是否有腦部進展性結構性病變（如腫瘤或膿腫），如有病變應及時治療。在結構性病變得到肯定的治療以后，通常還需要持續的藥物（例如抗驚厥藥物）治療。如有其他的軀體疾病（如全身性感染，內分泌異常）也應予以治療或糾正。

　　伴有顱骨骨折，顱內出血，局灶性神經功能障礙或遺忘癥的頭部外傷，在25%~75%病例中，會引起外傷后癲癇。在頭部外傷后應用抗驚厥藥物作預防性治療，可減少在外傷后最早的數周內發生早期外傷后驚厥發作的機會，但對在外傷后數月或數年發生的永久性外傷后癲癇則不起預防作用。

　　藥物治療　沒有單獨一種藥物可以控制所有各種類型的癲癇發作，不同的病人需要不同的藥物。很少有病人需要同時應用多藥治療。應根據病人的癲癇發作類型選擇最恰當的一種首選藥物，開始劑量可相對小一些，在一周左右遞增至標準的治療劑量。在應用標準治療劑量1周左右以后，測定藥物的血濃度，觀察是否已達到有效的治療血濃度。如果仍有癲癇發作，可逐步小量提高每日用藥劑量。如藥物血濃度已達到中毒水平，或已出現藥物中毒臨床癥狀，而癲癇發作仍未控制，可以加用第二個抗癇藥物，同樣要謹慎避免引起藥物毒性作用。抗癇藥物相互之間的交叉作用可干擾它們的代謝降解速度。逐漸將第一個無效的抗癇藥物撤掉。一旦發作得到控制，抗癇藥物必須不間斷地連續應用直到保持一年全無發作。這時候，可以考慮停止藥物治療，因為2/3病例在停藥后保持不再發作。靜止性腦病或結構性腦部病變的存在增加停藥后癲癇發作復發的危險性。如果病人的發作一開始控制就比較困難，或停藥后重又有復發，或因有重要社會原因必須防止任何時候出現發作的可能，則應無限期地接受藥物治療。

　　可供長期使用的最有效的一些抗癇藥物，以及兒童與成人的應用劑量。一旦對病人用藥后的反應已有掌握，則不必反復去測定藥物血濃度，后者的隨訪價值已不大，對臨床病程的隨訪更為實用。有的病人藥物血濃度較低卻已經出現臨床毒性癥狀；而另有一些病人雖然其藥物血濃度已達中毒水平卻能耐受而無毒性癥狀。

　　治療全身性強直-陣攣發作，苯妥英鈉，卡馬西平或丙戊酸鹽均可作為首選藥物。在成人中，苯妥英鈉每天的總量可以分次口服，或臨睡前一次頓服。如仍有發作，每天總量可提高至500mg,但要有藥物血濃度監測。在應用較大劑量時分次服藥可有助于減少毒性癥狀。

　　治療部分性癲癇發作，開始時可應用卡馬西平，苯妥英鈉或丙戊酸鹽。若應用上述藥物劑量較高而仍不能控制發作，可以加用卡巴噴丁，拉莫三嗪或托吡酯。

　　治療失神發作，推薦使用口服乙琥胺。丙戊酸鹽與氯硝安定口服也能奏效，但往往會發生對氯硝安定的耐藥現象。乙酰唑胺作為保留用于難治性病例。

　　失張力性發作，肌陣攣性癇性發作與嬰兒痙攣治療都比較困難。可先選用丙戊酸鹽，如無效，可改用氯硝安定。乙琥胺或乙酰唑胺（劑量同失神發作用量）有時候也有效。苯妥英鈉的療效有限。對嬰兒痙攣，應用腎上腺皮質激素8~10周常有效。最適宜的腎上腺皮質激素治療方案尚有爭議。可用ACTH20~60u/d肌內注射。高脂肪生酮性膳食可能有益，但難以長期維持。

　　治療癲癇持續狀態，在成人中可靜脈注射地西泮10~20mg,或勞拉西泮（lorazepam）4mg靜脈注射，必要時可用2次劑量。在兒童中，可靜脈注射地西泮，劑量可高達0.3mg/kg,或靜脈注射勞拉西泮，劑量可高達0.1mg/kg.在成人中為防止發作的復發，可靜脈注射苯妥英鈉1.5g.可以作為替代的是苯妥英磷酸二鈉，一種水溶性制劑，在應用與苯妥英鈉等效的劑量時可減少血壓降低與靜脈炎的發病率。在難治性病例中，可能須要應用靜脈注射麻醉劑量的苯巴比妥，勞拉西泮或戊巴比妥；在這種情況下，需要氣管插管與輸氧以防止血氧過低癥。

　　在發熱性疾病，酗酒或中毒，或急性代謝障礙所引起的急性全身性強直-陣攣發作中，除對癥控制發作外，還應治療致病的病因。如發生癲癇持續狀態應立即進行治療。如果只發生一次發作，可應用足量苯妥英鈉，連用7~10天；以后則須決定是否有進行長期藥物治療的需要。在一次癲癇發作后，1/3病例會有復發，以后形成慢性癲癇。對預防酒精戒斷性癲癇發作，抗癇藥物是無作用的。

　　良性高熱驚厥不需抗癇藥物治療，因為預后比較好，而且在年輕兒童中應用抗癇藥物有可能會產生藥物毒性作用。如屬復雜的高熱驚厥或存在其他導致復發的危險因素，則應用苯巴比妥，5~10mg/（kg.d），作為持續性預防性治療，可使高熱伴發的驚厥復發率有所降低。不過，還沒有證據能夠說明對復雜的高熱驚厥采取這種預防性治療能防止以后復發性無熱性驚厥（癲癇）的發生。而且，長期對兒童進行苯巴比妥慢性治療能明顯地降低他們的學習能力。

　　.所有抗癇藥物都有可能引起過敏性猩紅熱樣或麻疹樣的皮疹。

　　接受卡馬西平治療的病人在治療的第一年內，應該每月檢查一次全血細胞計數。如果白細胞或紅細胞計數有顯著的降低，應立即停藥。應用丙戊酸鹽治療的病人在第一年內，應每隔3個月檢查一次各項肝功能；如轉氨酶或血氨水平有明顯增高（超過正常上限值一倍以上）也應停藥。血氨升高不超過正常上限值一半的能被安全地耐受。

　　若發生藥物過量反應，應將藥量減少直至反應消失。如果發生比較嚴重的急性中毒，可給予吐根糖漿催吐，如病人反應遲鈍應進行洗胃。在催吐或洗胃后，給病人口服活性炭，然后再給以鹽類瀉藥（例如枸櫞酸鎂）。懷疑引起中毒的藥物應停止使用，同時開始另一新的抗癇藥物的使用。

　　胎兒抗癲癇藥物綜合征 （兔唇，裂腭，心臟缺陷，小頭畸形，生長發育遲緩，異常面容和指（趾）發育不全），在妊娠期服用抗癇藥物的女性癲癇病人其所生的孩子中，發病率為4%.在常用的抗癇藥物中，卡馬西平的致畸作用看來最低，但亦只是稍低而已；丙戊酸鹽的致畸作用可能最高。不過，因為在妊娠期如果出現不能控制的全身性癲癇發作有可能導致胎兒的損傷與死亡，一般還是主張在妊娠期繼續使用抗癇藥物治療

　　外科治療　大約10%~20%病例的癇性發作對各種內科治療都不起效應。如果癇性活動是起源于具有異常腦功能的一個局灶部位，則多數病人在癇性灶經手術切除后，病情可有顯著改善。其中某些病例可完全痊愈。因為外科治療需要廣泛的監測設施，以及技術水平較高的神經內，外科醫生的通力協作，因此這些病人最好是去特殊的醫學中心接受治療。

　　迷走神經刺激　通過埋藏的類似起搏器的裝置，對左側迷走神經進行間歇性電刺激，可使部分性癲癇發作的次數減少1/3.當刺激裝置的程序編定以后，如病人感覺到即將出現發作時可通一個磁鐵來激活刺激裝置。迷走神經刺激是抗癇藥物治療以外的一項輔助性措施。不良反應包括刺激當時聲音變得低沉，咳嗽與聲音嘶啞。并發癥是很低的。其效果持續的時間還不十分確定。

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