2014美國卒中一級預(yù)防指南

2014年10月28日，美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(ASA)共同發(fā)布了卒中一級預(yù)防指南。該指南的前一版為2011年發(fā)布。

AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南于10月28日在線發(fā)表于《Stroke》雜志，各大外文網(wǎng)站均進行報道，醫(yī)脈通小編根據(jù)Medscape醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)站上的報道進行了編譯，希望能對大家的臨床工作有所裨益。房顫（AF）患者服用新型口服抗凝藥物，高血壓患者在家中進行血壓監(jiān)測，伴先兆偏頭痛女性患者戒煙、口服無雌性激素避孕藥物，以及向所有患者建議地中海健康飲食。這些都是美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）發(fā)布的卒中一級預(yù)防新指南中提到的建議。

 

該指南由佛羅里達州杰克遜維爾梅奧診所神經(jīng)科教授兼主任James F. Meschia博士牽頭撰寫，作者們寫道，多年來，卒中預(yù)防領(lǐng)域已有眾多進展，包括藥物控制血壓和血脂，口服抗凝藥物治療AF高危患者，血管重建術(shù)，戒煙計劃，飲食和身體活動程度改變等。

“有了這么多干預(yù)措施，優(yōu)化卒中個體化預(yù)防策略需要識別浮現(xiàn)的風(fēng)險因素，并且安全、快速、且經(jīng)濟有效的控制這些風(fēng)險因素的護理系統(tǒng)。”

心房顫動

Meschia博士稱，最重要的變化之一是，對口服抗凝藥物推薦的擴大，包括除華法林以外的藥物治療那些可以接受低出血并發(fā)癥風(fēng)險的非瓣膜AF患者（目前的藥物選擇包括達比加群，阿哌沙班，利伐沙班以及華法林）。

他告訴Medscape醫(yī)學(xué)新聞記者：“我們現(xiàn)在已經(jīng)意識到新型口服抗凝劑作為華法林替代選擇的重要性，并不是說它們是首選，但我們承認(rèn)，有充分的證據(jù)推薦它們可以作為預(yù)防卒中的替代選擇。”

他強調(diào)：“我們絕不是說每個人需要停止華法林治療并變換藥物；我們的意思主要是人們現(xiàn)在擁有選擇以及合理的選擇。”

作者指出，盡管公眾意識越來越強，但該領(lǐng)域的缺陷包括合適AF患者抗凝劑使用不足，尤其是老年人使用不足。

家庭監(jiān)測

委員會補充了幾個有關(guān)高血壓的新建議。其中一個是自我檢測血壓。

Meschia博士陳：“目前已經(jīng)非常明確，家庭血壓監(jiān)測非常有用。這非常重要，原因有很多，包括患者可以自己監(jiān)測血壓，更好的控制血壓。”

委員會決定不管年齡多少都應(yīng)保持收縮壓靶標(biāo)為140 mmHg。Meschia博士指出：“這引起一些爭議，因為有些人可能已經(jīng)建議老年患者的這一靶標(biāo)應(yīng)該更靈活。”

高血壓相關(guān)其他建議是定期檢查血壓，適當(dāng)治療高血壓患者，包括生活方式改變和藥物治療，以及建議高血壓前期患者每年進行血壓檢查，和促進健康生活方式改變。

作者強調(diào)，成功降低血壓減少卒中風(fēng)險比選擇某種特定藥物更加重要，而且應(yīng)該基于患者特征和藥物耐受性進行個體化治療。

女性偏頭痛

更新文件對偏頭痛也有新推薦。專家建議先兆偏頭痛女性患者戒煙，并建議這些患者使用口服避孕藥的替代品，尤其是那些包含雌性激素的避孕藥。

指南委員會也專注于風(fēng)險評估工具，如AHA/美國心臟病學(xué)會（ACC）風(fēng)險計算器。這些工具有助于發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險，但治療決策應(yīng)該在患者整體風(fēng)險狀況的背景下考慮。

根據(jù)委員會，所有這些工具均具有局限性。例如，新發(fā)風(fēng)險因素如阻塞性睡眠呼吸暫停，以往的研究并沒有收集，但需要加以考慮。

“應(yīng)謹(jǐn)慎使用風(fēng)險評估工具，因為它們不包括導(dǎo)致疾病的所有因素。不必要的干預(yù)應(yīng)用中潛在的一些危害可能歸因于風(fēng)險評估工具應(yīng)用不恰當(dāng)或糟糕裁決工具的使用。”他們也強調(diào)風(fēng)險評估工具需經(jīng)過年齡、性別、以及種族/民族人群進行驗證。

另一個新建議提倡地中海飲食，補充堅果。其他飲食推薦包括減少鈉的攝入，增加鉀的攝入，提倡重視水果、蔬菜、低脂肪奶制品的DASH飲食，以及減少飽和脂肪。

超重和肥胖

新指南基于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）定義超重和肥胖。委員會推薦超重（BMI 25~29 kg/m2）和肥胖（BMI >30 kg/m2）患者減重以降低血壓。

在吸煙方面，委員會認(rèn)為社區(qū)范圍內(nèi)或全州各地公共場所禁止吸煙似乎是合理的，可降低卒中風(fēng)險。然而，作者們寫道，缺乏顯示參與戒煙計劃導(dǎo)致長期卒中減少的數(shù)據(jù)。

Meschia說，由于眠呼吸暫停與卒中風(fēng)險之間的聯(lián)系，委員會推薦，通過詳細(xì)詢問病史篩查睡眠呼吸暫停，包括體格檢查、多導(dǎo)睡眠圖指示位置、以及結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查。然而，委員會指出，雖然治療睡眠呼吸暫停是合理的，但其預(yù)防卒中的功效尚不清楚。

指南更新的另外一個方面是鼓勵無癥狀性頸動脈狹窄患者每天服用阿司匹林和他汀。以往指南并沒有在圍手術(shù)期和手術(shù)后明確說明這一點。

具體情況

在遺傳因素方面，當(dāng)治療啟動時應(yīng)該考慮維生素K拮抗劑的藥理學(xué)劑量。委員會還對各種其他具體情況預(yù)防卒中的推薦稍微進行了更新，包括鐮狀細(xì)胞病。

卒中是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。26% 65歲及以上的患者在卒中后6個月的日常活動都需依賴他人的照顧，46%具有認(rèn)知功能障礙。

作者們稱，有效的一級預(yù)防是減少卒中負(fù)擔(dān)的最好方法。“因為>76%的卒中是首發(fā)事件，因此一級預(yù)防顯得尤為重要，幸運的是，卒中預(yù)防有很大空間。”

作者引用包括6000例患者的國際病例對照研究，發(fā)現(xiàn)10個潛在可變風(fēng)險因素可解釋90%的卒中風(fēng)險。

他們指出：“有卒中傾向的個體很容易識別，可以針對性的進行有效干預(yù)。”

 

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