淺論女性壓力性尿失禁治療的新進展

　　壓力性尿失禁（SUI）是女性泌尿外科常見的疾病，是指患者在腹壓驟然增 加時（如咳嗽、打噴嚏、大笑、提取重物或 上樓梯等），尿液不自主地從尿道口流 出。此病在成年婦女中較常見，其中經 產婦發病率最高。其主要發病機制有如 下幾點：①盆底組織松弛，如分娩、會陰 部及陰道尿道手術后；②絕經后雌激素 分泌下降，尿道粘膜閉合能力下降；③尿 道閉合壓力的下降；④膀胱頸部過度活 動、下移等。近年來，隨著對SUI發病機 制的深入理解和新型醫用材料的更新， 分別出現了多種新興的治療手段，主要 分為三大類：即藥物治療、物理和行為治 療以及手術治療。針對不同類型的病 例，臨床醫生可根據情況分別進行不同 的治療。現對上述三類治療方法的最新 進展重點敘述如下

　　藥物治療 藥物治療主要針對輕、中度女性壓 力性尿失禁患者，其治療作用主要是增 加尿道阻力以及增加尿道粘膜表面張 力，以達到控尿的目的。目前普遍應用 于臨床的有兩種口服藥物： 管通（鹽酸米多君）是α受體激動 劑，作用于外周交感神經系統的受體，其 主要藥理作用為興奮膀胱頸和后尿道α 受體，使該處的平滑肌收縮，提高尿道閉 合壓，防止尿液滲漏，改善尿失禁癥狀。

　　其服用方法為2. 5 mg/次， 2次/d.對于 伴有高血壓、嗜鉻細胞癌、急性腎炎、嚴 重腎功能障礙、青光眼、甲狀腺機能亢進 等疾病患者禁用。如有嚴重的器質性心 臟病變，心血管疾病或心律失常以及腎 功能不全者，用藥時應注意酌情減少劑 量。此外麻黃素也可增加尿道阻力，但 可能效果稍差

　　絕經后女性尿道粘膜和粘膜下組織 缺乏雌激素支持而萎縮，導致尿道粘膜 和粘膜下組織閉合作用減弱或喪失，雌 激素替代治療能部分恢復尿道粘膜和粘 膜下組織，緩解尿失禁癥狀。對于此類 患者，可局部用雌激素膏或口服乙烯雌 酚。利維愛是一種新型藥物，主要活性 成分為7 -甲基異炔諾酮，其代謝產物 兼有雌、孕激素的活性。利維愛能夠穩 定婦女在更年期卵巢功能衰退后的下丘 腦一垂體系統。這一中樞作用是來自利 維愛所具有的多種激素特性的綜合結 果，例如雌激素活性、孕激素活性及弱雄 激素活性，對尿道粘膜有較高的選擇性 作用，使尿道粘膜上皮增生，增強尿道閉 合功能。利維愛單片劑量為2. 5 mg/片， 其服用方法為2. 5 mg/次， 1次/d.對于 妊娠、已確診或懷疑的激素依賴性腫瘤、 血栓性靜脈炎、血栓栓塞形成等心腦血 管疾病以及原因不明的陰道流血、嚴重 肝病的患者禁止服用

　　物理治療和行為治療 物理治療和行為治療的目的在于加 強盆底肌肉及尿道周圍肌肉的張力，使 尿道阻力增加，增強控制排尿能力

　　陰道托 各種形狀的陰道托可抬起尿道中 段，增加尿道阻力。適用于因各種原因 暫時不能接受其他治療的患者，可暫時 控制尿失禁癥狀

　　盆底肌訓練 包括主動式訓練如凱格爾運動（Ke- gel exercises）、生物反饋治療等和被動式 訓練如電刺激治療、磁療等。它是指患 者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉 進行自主性收縮以便增加尿控能力

　　凱格爾運動（Kegel exercises ） 鍛煉控制排尿的尿道周圍肌肉及輔 助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于協 助產婦產后恢復的，后來發現對男、女壓 力性尿失禁患者有很好療效，可以使 50% ~75%的壓力性尿失禁患者改善漏 尿癥狀，因此逐漸得以推廣和運用。方 法為每日定時進行肛門及會陰部肌肉的 舒縮運動，增加盆底肌肉和尿道肌肉的 張力。借助陰道重錘可增增強凱格爾鍛 煉的效果。陰道重錘由一組6個不同重 量和體積的圓錐體組成，能增強凱格爾 鍛煉的效果

　　經會陰（陰道）超聲波檢查指導凱 格爾運動 經會陰（陰道）超聲波檢查指導凱格 爾運動，可通過B超下盆底肌肉的形態 學變化，訓練患者進行正確的盆底肌肉 功能鍛煉，從而提高訓練效率

　　生物反饋（biofeedback）治療 實際上是凱格爾鍛煉的延伸。通過 放置在陰道或尿道內的壓力感受器，將 患者盆底肌肉收縮產生的壓力傳給計算 機控制系統，再通過模擬的圖像、聲、光 等信號將信息反饋給患者，使患者了解 正常或異常的盆底肌肉活動狀態，指導 患者進行正確的凱格爾練習。目前生物 反饋有家用型和臨床型兩種，更多的進 行具有反饋信息提示的盆底鍛煉次數， 增加療效保障，但價格較為昂貴，難以推 廣。臨床型花費較小，但每周2次去醫 院的治療，工作繁忙的患者往往難以堅 持

　　電刺激治療 電刺激治療是通過放置在陰道和直 腸內的電極，給予一定的電刺激，使盆底 肌肉被動性收縮，達到鍛煉盆底肌肉，增 強其控尿能力的目的。電刺激和生物反 饋可同時配合進行

　　體外磁療（ extracorporealmagnetic innervation） 體外磁療的原理是基于法拉第定 律，當體外存在一個隨時間變化的磁場 時，可使得盆腔內支配盆底肌肉的運動 神經元去極化，產生動作電位，從而引起 盆底肌肉的收縮，達到訓練目的。磁刺 激時，磁場實際上是透過機體的。適當 頻率和強度的磁場，能在一定范圍內誘 發盆底的粗大神經纖維去極化，并將這 種動作電位傳給其支配的盆底肌肉，引 起后者被動性收縮，增強后者的控尿能 力

　　手術治療 手術治療可分為傳統開放性手術， 膀胱頸填充物注射治療，尿道懸吊手術 以及人工尿道括約肌植入手術

　　傳統開放手術 包括陰道前壁折疊術（ kelly折疊 術）、恥骨上膀胱尿道懸吊術（marshall- marchetti-krantz）、骶恥骨韌帶尿道膀胱 懸吊術（burch手術）、Stamey穿刺膀胱 頸懸吊術等

　　①陰道前壁折疊術（kelly折疊術）又 稱陰道前壁修補術，主要是通過陰道前 壁的修補和緊縮，以增強膀胱頸及尿道 后壁的力量，達到治療壓力性尿失禁的 目的。該手術廣泛用于壓力性尿失禁的 治療，尤其是伴有陰道前壁膨出者該手 術具有良好的療效；②恥骨上膀胱尿道 懸吊術（marshall-marchetti-krantz）的 機制是提高膀胱頸及后尿道的位置，增 大膀胱尿道后角，伸長尿道，增加尿道阻 力，達到治療目的；③骶恥骨韌帶尿道膀 胱懸吊術（burch手術）和Stamey穿刺膀 胱頸懸吊術可提升膀胱頸和后尿道至正 常解剖水平，其對閉合尿道和直接提高 尿道壓力作用較弱，但對尿道固有括約 肌功能減退或喪失療效較差

　　膀胱頸填充物注射治療 主要適應癥為膀胱內括約肌缺陷的 Ⅲ型壓力性尿失禁，可使膀胱頸粘膜隆 起并閉合后尿道，以增加尿道的閉合作 用。常用填充物有自體脂肪、泰福隆 （ teflon paste）、膠原牛蛋白（bovine colla- gen, GAX ）、德富露（ deflux）、Uroplasty （macroplastique）、UroVive m icroballoon、 肌干細胞體外培養擴增等

　　單純應用自體脂肪，雖能糾正因尿 道內括約肌功能缺陷引起的壓力性尿失 禁，但脂肪易被組織重吸收，導致病情復 發，常需重復注射。陳尚國等報道采用 自體脂肪加無水乙醇注射治療女性壓力 性尿失禁13例，其中12例隨訪3 ~15 個月，均控制了尿失禁的癥狀。文獻報 道泰福隆注射近期療效為33% ~75%, 3~5年后的改善或治愈率為30%左右

　　由于其分子體積較小，有注射部位外微 粒移動并導致肺栓塞的報道，目前臨床 上已基本不再應用

　　膠原牛蛋白為異物蛋白，注射后可 能會引起機體的免疫反應，因此注射前 需作皮試。但即使皮試陰性，仍有可能 造成過敏反應。由于其使用程序繁瑣， 療效并不優于一些非異蛋白填充物，臨 床應用也日趨減少

　　德富露為瑞典產注射植物，是一種 純天然非動物來源提取物，可生物降解

　　其主要以透明質酸為載體，由右旋糖苷 包裹中心微球體來填充注射部位。透明 質酸降解后中心微球體停留在原位3~ 4年，隨之亦逐漸降解。右旋糖苷中心 體促進纖維增生和膠原蛋白的形成，幫 助維持種植的治療效果。中心微球體不 破碎，其直徑為80μm~200μm,可有效 阻止它們移動到人體遠處器官。對于治 療壓力性尿失禁，臨床證明85%的病人 得到治愈或顯著改善

　　是由懸浮 在水凝膠載體中的柔軟、不規則的硅銅 移植物組成，載體是一種制藥級的水溶 性、低分子量的聚烯吡酮。將Uroplasty 注射在尿道周圍后，移植物能以不規則 的方式沉淀并環繞在

　　尿道周圍。Uro- plasty表面多層次的不規則結構，以及宿 主膠原組織攣縮，可保證顆粒停留在原 位，并保持固定的體積

　　其治療原理是將 一個和注射器相連的微小硅膠球囊通過 穿刺針置入女性膀胱頸粘膜下，用水溶膠 填充球囊，并保持球囊停留在注射部位， 從而達到治療目的，其基本原理是采用各 種材料懸吊尿道中段，可以起到固定尿道 和增加尿道閉合壓的目的。適合各種類 型的尿失禁，但對由尿道活動度增加的 Ⅰ、Ⅱ型壓力性尿失禁效果最好

　　尿道懸吊手術 目前認為女性壓力性尿失禁主要是 由于各種因素引起的尿道活動度增加或 膀胱內括約肌功能缺陷所至，所以采用 各種材料懸吊尿道中段，可以起到固定 尿道和增加尿道閉合壓的目的。這種方 法適合各種類型的尿失禁，但對由尿道 活動度增加的Ⅰ、Ⅱ型壓力性尿失禁效 果最好。常用懸吊方法有經陰道無張力 尿道中段懸吊術（TVT、TVTO、Sparc和 Monarc）、經陰道尿道-恥骨懸吊術（ in - fast）、經恥骨上尿道-恥骨懸吊術 （vesica）、膀胱頸射頻懸吊術以及其它手 術方法如自體筋膜懸吊術

　　和TMSPARCTM都是將中段尿 道無張力的懸吊在腹壁上，只是兩種方 法各自穿刺針穿刺的方向相反。兩種方 法的吊帶都是用聚丙烯（prolene）材料制 成，上面有許多類似倒鉤樣結構，將吊帶 懸掛在腹壁結構上，一段時間后，結締組 織長入吊帶的網眼中，起到永久性固定 吊帶的作用。這里強調的\“無張力\”是指 在非腹壓增高情況下，吊帶并不壓迫尿 道；而在腹壓增高的應急情況下，尿道被 擠到后方的吊帶上，吊帶起到固定尿道、 增加尿道閉合壓的作用，達到控制壓力 性尿失禁的目的。TVT懸吊術操作容 易，近期效果確切，創傷小，甚至能在門 診局麻下完成。TVT-O與TVT的區別 在于吊帶經閉孔穿出，不會損傷膀胱和 尿道

　　的手術操作：恥骨聯合上緣中 線旁開2橫指，局部浸潤麻醉，各作0. 5 cm皮膚切口。陰道前壁距尿道外口1 cm左右局部浸潤麻醉，縱行切開陰道粘 膜約2 cm~3 cm.在尿道旁和尿道下進 行鈍性分離，游離兩側尿道旁間隙至恥 骨聯合下緣。將TVT導引桿套入一根 18號導尿管，插入尿道，導引桿的尾部 倒向待穿刺一側，將尿道及膀胱頸推向 對側。將左手食指伸入待穿刺的尿道旁 間隙，襯于恥骨下緣。在手指指腹的引 導下，穿刺針沿恥骨后緣，向選定的皮膚 切口方向穿刺。針尖穿出皮膚后，暫保 留在原位，膀胱鏡檢查無膀胱損傷后抽 出穿刺針。同法穿刺對側。在網帶和尿 道間放置一把剪刀或止血鉗，拉腹壁端 的網帶，直到網帶貼住剪刀。調整網帶 的松緊度，在患者膀胱充盈300 m l左右 咳嗽時仍有1~2滴尿液漏出為好。抽 出網帶外側的塑料保護帶。剪除多余的 網帶，分別縫合腹壁和陰道前壁切口

　　杜廣輝等報道20例壓力性或混合性尿 失禁患者接受TVT手術，平均手術時間 為40 m in,平均術后住院時間3. 2 d, 18 例單純性壓力性尿失禁患者16例治愈 （88. 89% ），另2例顯效（11. 1% ）。2 例混合性尿失禁患者中1例顯效，另1 例無效

　　經陰道尿道-恥骨懸吊術（ in-fast） 和經恥骨上尿道-恥骨懸吊術（ vesica） 的原理是將鉚釘固定在恥骨后面，然后 再借助鉚釘將穿過中段尿道后壁和陰道 前壁間隙的吊帶固定到恥骨上，使懸吊 線固定更牢靠，懸吊張力判斷更精確，有 效防止懸吊線拉脫、切割組織等現象的 發生。此時尿道與恥骨間的相對距離是 固定的，不隨體位的變化而改變。手術 創傷較傳統手術小，但較無張力懸吊術 大。但因尿道位置相對固定，比較適合 其他手術治療后失敗的病例

　　膀胱頸射頻懸吊術（ radiofrequency energy bladder neck suspension）：射頻是 一種容易控制和掌握的電磁能，用射頻 能進行組織熱療，能形成一塊范圍局限 的組織凝固。能在60~100℃溫度作用 于膀胱頸和近端尿道的支持組織，使之 收縮，恢復膀胱頸和尿道的正常解剖位 置，以治療尿失禁。該方法操作簡單，創 傷較小，且無需任何置入性材料，非常適 合門診患者的治療。膀胱頸射頻治療儀 可分別經腹腔鏡或經陰道途徑進行

　　手術步驟：在尿道下方作小 切口，充分游離陰道上皮，在長收肌腱止 點下方1 cm的腹股溝區（平陰蒂水平） 作切口，在陰道切口內手指的引導下，從 腹股溝區切口作穿刺，穿刺針通過腹股 溝切口，穿過閉孔膜、肌肉，最終從陰道 切口穿出，當穿刺針穿出陰道切口后，用 連接器將吊帶和穿刺針相連接，將連接 好的吊帶從腹股溝切口提出，雙側穿刺 完畢后，作術中咳嗽實驗并調整吊帶松 緊度，直到無尿液溢出為止。Sparc采用 順行穿刺，對血管和腸道損傷小

　　人工尿道括約肌植入手術 人工尿道括約肌主要用于嚴重的女 性Ⅲ型壓力性尿失禁和女性真性尿失 禁

　　結語 我們相信隨著科學技術的不斷發 展，對女性壓力性尿失禁這一新興而又 古老疾病的最新治療方法進行探討將給 中國的泌尿外科學者帶來新的機遇與挑戰

　　參考來源：《淺論女性尿失禁治療方法措施》楊杰，《祝您健康·新醫藥》， 2010, 01（5）

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