老年婦女泌尿生殖系統(tǒng)感染的診治

　　絕經后老年婦女由于雌激素缺乏可發(fā)生泌尿生殖道萎縮、局部抵抗力低下，細菌易于侵入繁殖引發(fā)炎癥，主要表現(xiàn)為陰道分泌物異常、外陰瘙癢以及尿頻、尿急及尿路感染等，易反復發(fā)作，且病程長，嚴重影響生活質量，因此老年婦女的泌尿生殖系統(tǒng)感染問題值得重視。

　　1 老年婦女生殖系統(tǒng)感染

　　老年婦女卵巢功能減退、雌激素水平低落可導致陰道黏膜萎縮，上皮內糖原含量減少，陰道pH值上升，殺滅病原菌的能力降低；不注意外陰清潔、營養(yǎng)不良（特別是維生素B缺乏）等均可導致陰道內寄生的條件致病菌異常繁殖引發(fā)老年性陰道炎；老年性陰道炎的存在、子宮內膜萎縮、抵抗力減弱及缺乏周期性脫落、宮頸管狹窄宮腔分泌物引流不暢均是細菌感染引起老年性子宮內膜炎的重要原因；與生育年齡婦女相比，老年婦女的性活動明顯減少，因此與性活動顯著相關的宮頸炎和盆腔炎在老年婦女較少發(fā)生。

　　11 老年性陰道炎

　　111 臨床表現(xiàn)：老年性陰道炎是婦科常見病，陰道分泌物增多為本病的主要特征，分泌物常呈稀薄的淡黃色，偶可為血性。由于分泌物刺激，可出現(xiàn)外陰瘙癢、灼熱。

　　112 婦科檢查：可見陰道呈老年性改變，上皮萎縮菲薄、皺襞消失；黏膜充血、紅腫，也可見點狀或小片狀出血灶；嚴重者可形成表淺的小潰瘍，多發(fā)生在陰道上段或前后穹窿處，潰瘍面有時可與對側粘連，嚴重者可致陰道狹窄甚至部分陰道閉鎖，導致分泌物引流不暢形成陰道積膿甚至宮腔積膿。

　　113 診斷：根據年齡及主訴診斷并不難，顯微鏡下陰道分泌物可見大量基底層細胞及白細胞，表層細胞數(shù)減少，但未見滴蟲及假絲酵母菌，可與滴蟲性陰道炎及外陰陰道假絲酵母菌病相鑒別；對陰道壁肉芽組織及潰瘍可行局部活組織檢查以與陰道癌鑒別；對有血性白帶者，應與子宮惡性腫瘤鑒別，需常規(guī)做宮頸刮片細胞學檢查，必要時行分段診刮術。對久治不愈的患者可做陰道拭子細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,以便能針對致病菌采用敏感的藥物治療。

　　114 治療：提高陰道抵抗力和抑制細菌生長。

　　(1)雌激素治療：給予小劑量雌激素可使萎縮的鱗狀上皮細胞增生、成熟，陰道pH值降低，有利于抑制病菌生長，是治療泌尿生殖道萎縮癥狀的有效方法，陰道局部給藥或口服、經皮全身給藥均有效。但在應用此類藥物之前需檢查乳腺及子宮內膜，患乳腺增生或乳腺癌、子宮內膜增生或子宮內膜癌者禁用。對曾有陰道出血史的患者應行診刮術，在明確診斷之前不宜應用雌激素類藥物。

　　陰道給藥：藥物經陰道黏膜迅速吸收，避免了胃腸道吸收和肝臟首過效應，可減輕肝臟負擔；且用藥劑量小，減少了陰道出血及乳房脹痛等不良反應的發(fā)生。大量研究顯示，經陰道應用雌激素可使陰道上皮從底層增殖到表層而脫落，明顯緩解陰道干燥，改善陰道脆性，降低pH值，使黏膜蒼白、瘀點瘀斑的發(fā)生率降低［1］。特別適用于絕經晚期或只有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女，是治療老年性陰道炎的首選途徑［2］。倍美力軟膏（含孕馬雌酮0625 mg /g），05～2 g，每日1次，陰道上藥，7～10次為1療程；己烯雌酚0125～025 mg，每晚1次放入陰道深部，7次為1療程。其他藥物還有微�；�的雌二醇陰道片（諾坤復陰道片）、雌三醇軟膏（歐維婷）、低劑量雌二醇陰道環(huán)（estring, 75 μg/d）等，陰道環(huán)可由患者自行置入和取出，使用方便舒適，與倍美力軟膏治療老年性陰道炎的效果相似，但患者更愿意使用陰道環(huán)治療［3］。經陰道用低劑量無對抗雌激素對子宮內膜的刺激小，使用3～6月，子宮內膜增生的發(fā)生率低，不必定期加用孕激素，但若長期應用，藥物積累作用仍有刺激子宮內膜增生的危險［4］。

　　全身用藥：若有泌尿生殖道以外的雌激素缺乏癥狀可以全身用藥。尼爾雌醇是雌三醇的衍生物，劑量小，作用時間長，對子宮內膜影響小，首次 4 mg，以后每2～4周1次，每次 2 mg，維持2～3月。倍美力為從孕馬尿中提取出來的天然結合雌激素，0625 mg，1次/d，適用于單純補雌激素的患者。還可使用其他雌激素制劑：倍美安（含倍美力 0625 mg和甲羥孕酮 25 mg），1片/d；克齡蒙(每片含戊酸雌二醇2 mg和醋酸環(huán)丙孕酮 1 mg) , 1片/d；諾更寧(每片含雌二醇 2 mg和醋酸炔諾酮 1 mg) , 1片/d。

　　(2)抑制細菌生長：以1%乳酸或0.5%醋酸沖洗陰道，每日1次，增加陰道酸度，抑制細菌生長繁殖。陰道沖洗后，陰道內置入甲硝唑（02 g）栓劑或氟哌酸（02 g）栓劑等抗生素， 1次/d， 7～10次為1療程。

　　(3)其他治療：外陰瘙癢明顯者可局部用膚輕松或去炎松軟膏治療以減輕癥狀。中藥滋陰補陽（知母、黃柏、熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓等）可調節(jié)機體陰陽平衡，增強自身抵抗力減少復發(fā)。應用活菌制劑、陰道益生菌制劑可以調整陰道微生態(tài)平衡、提高局部免疫力，保持陰道黏膜健康狀態(tài)，對治療老年性陰道炎也是非常有益的。

　　12 老年性子宮內膜炎

　　121 臨床表現(xiàn)：輕者可無癥狀，重者可有陰道分泌物增多、不規(guī)則陰道出血、輕度下腹痛或墜脹感等，少數(shù)患者可有發(fā)熱。

　　122 婦科檢查：陰道呈老年性改變，穹窿消失，可有宮頸充血、宮頸觸痛，當有陰道閉鎖或宮頸狹窄、堵塞導致宮腔內炎性分泌物引流不暢時，可形成宮腔積膿，子宮增大、質軟、觸痛。

　　123 診斷：因患者常有不規(guī)則陰道出血，故需分段診刮行子宮內膜病理檢查，以除外子宮內膜惡性疾患，明確診斷。若B超提示增大的宮腔內有液性暗區(qū)，以探針輕輕插入頸管如有膿液流出可診斷宮腔積膿（子宮內膜癌合并感染時也可表現(xiàn)為宮腔積膿）。診斷困難時，需行宮腔鏡檢查，可見子宮內膜蒼白、菲薄，局部可見充血、出血點甚至糜爛面，直視下內膜活檢可提高診斷準確性，并可與子宮內膜癌、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病鑒別。

　　124 治療：(1)應用抗生素：如克林霉素 300 mg，3次/d，口服5～7 d［5］。宮腔積膿者應擴張宮頸使膿液充分引流，同時應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，先根據經驗選用對需氧菌、厭氧菌有效的抗生素，待藥敏結果出來后再調整方案，常用克林霉素與氨基糖苷類配伍、喹諾酮類與甲硝唑配伍等聯(lián)合方案。(2)在除外子宮內膜增生、癌變的前提下，應用雌激素可促進子宮內膜的修復。(3)注意改善全身營養(yǎng)狀況、糾正糖尿病、貧血、低蛋白血癥等。

　　2 老年婦女泌尿系統(tǒng)感染(UTI)

　　21 病因 UTI在女性非常常見，其發(fā)病率是男性的9倍；而老年婦女UTI的患病率為育齡婦女的5倍。Molander等［5］用10年時間觀察361例≥65歲老年婦女尿路感染情況，在9年時間內61%患者發(fā)生≥1次的尿路感染。隨著年齡增長，婦女尿路感染的增加與絕經后的雌激素缺乏有關。在胚胎發(fā)育過程中，泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)同起源于體節(jié)外側的中胚層，雌激素不僅影響生殖系統(tǒng)，也可影響泌尿系統(tǒng)，雌激素水平低落使盆底肌肉張力減低, 陰道前壁膨出，子宮下垂，尿道周圍支持組織變弱，可使尿道及膀胱移位，這些解剖上的改變可引起膀胱功能改變如尿失禁、尿潴留等；老年婦女陰道變短變淺，尿道常改變軸向而使尿道口更靠近陰道口，尿道黏膜萎縮變薄、局部抗感染能力減退,使細菌易于生存繁殖；加之老年人免疫力低下、可合并糖尿病等內科疾患，使老年婦女更易罹患UTI，且常與老年性陰道炎合并存在，不易治愈。老年人尿路感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，約占626%，主要包括大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等。

　　22 臨床表現(xiàn)

　　221 下尿路感染：包括尿道炎和膀胱炎，主要是尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀，膀胱炎還可出現(xiàn)下腹部脹痛、排尿困難、有時甚至出現(xiàn)尿失禁。一般無明顯全身癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)腰痛和低熱�？捎心驕啙帷⒛撃蚧蚺拍虺跗诘难�尿。

　　222 上尿路感染：主要為腎盂腎炎。根據炎癥程度不同，臨床表現(xiàn)有很大差異。除上述尿路刺激癥狀及膀胱區(qū)壓痛外，往往有全身表現(xiàn)，起病急驟，畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腰痛、腎區(qū)叩痛等。

　　老年人尿路感染的臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)生尿路感染時可無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，而表現(xiàn)為下腹不適、腰部酸痛等腎外的非特異癥狀；而絕經后婦女61%～67%可發(fā)生“尿道綜合征”，即雌激素缺乏相關的而并非感染引起的尿頻、尿急、尿道燒灼感等癥狀，易與泌尿系感染相混淆，但此類患者尿常規(guī)檢查往往正常，細菌學檢查也常為陰性，膀胱鏡檢查可見膀胱容量縮小、黏膜充血或呈淺表潰瘍。因此，僅根據臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無尿路感染,極易造成誤診或漏診。

　　23 實驗室檢查

　　231 尿常規(guī)：肉眼一般無尿色異常，急性期可有尿混濁和腐敗氣味，少數(shù)患者可有肉眼血尿。尿路感染時白細胞尿的陽性率為69.9%，即未離心尿鏡檢白細胞>1個/HP或離心尿鏡檢白細胞>5個/HP；尿蛋白可以微量到(+)。腎盂腎炎可見白細胞管型和(或)顆粒管型。

　　232 尿細菌學檢查：(1)取離心沉淀新鮮中段尿涂片，革蘭氏染色后顯微鏡下計算10個視野，>1個菌/HP為陽性，尿路感染者陽性率為869%；若>5個菌/HP，其特異性可達99%。(2)新鮮清潔中段晨尿細菌培養(yǎng)計數(shù)≥105/ml為陽性，1次培養(yǎng)準確率為80%，2次培養(yǎng)準確率達95%。

　　233 尿化學檢查：尿路感染者亞硝酸鹽還原試驗的陽性率為764%。

　　234 影像學檢查：一般無需影像學檢查。但在復雜性尿路感染、感染反復發(fā)作或治療效果不佳時，為明確有無尿路感染的易感因素或并發(fā)癥存在應行超聲或腎盂造影等檢查。

　　24 診斷

　　241 泌尿系感染的確診依賴于細菌學檢查證實尿路中細菌存在，符合下列指標之一者即可確診：(1) 新鮮中段尿非離心尿革蘭氏染色在油鏡下觀察>1個菌/HP。(2)新鮮清潔中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù)≥105/ml。 膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。

　　242 感染定位診斷：符合下列指標之一者常提示腎盂腎炎。(1)明顯全身感染癥狀。(2)明顯腰痛、腰肋角壓痛、叩痛。(3)尿中白細胞管型和(或)顆粒管型。(4)尿抗體包裹細菌陽性。(5)腎小管功能損傷：夜尿增多、低滲尿、低比重尿等。(6)急性腎衰、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥。(7)影像學檢查見腎盂病變。

　　25 治療

　　251 抗生素的應用原則：(1)選擇敏感藥物，在未得到細菌培養(yǎng)和藥敏結果時，暫時選用對革蘭氏陰性菌有效的抗生素，治療 72 h癥狀仍不改善，應按藥敏結果更改抗生素。(2)盡量選用對結腸和陰道菌群影響較小，尿中藥物濃度高、經腎臟排泄快的藥物，如頭孢類或喹諾酮類抗生素。(3)需注意老年人腎功能低下、易于受損，藥物在體內半衰期長等特點，謹慎用藥。

　　252 補充雌激素：對于反復尿路感染特別是下尿路感染，小劑量雌激素口服或經陰道給藥可改善上皮營養(yǎng)、促進血液循環(huán)、增加尿道黏膜對感染的抵抗力，可預防和治療老年婦女反復發(fā)作的泌尿系感染［6］。

　　總之，泌尿生殖道的各個器官是雌激素作用的靶器官，老年婦女雌激素缺乏導致的組織萎縮、局部抵抗力下降，使細菌易于入侵繁殖引起泌尿生殖系感染。正確及時的診斷，應用雌激素、抗生素在內的綜合性治療對于解除老年女性患者的痛苦、提高生活質量具有重要意義。

　　參考來源：《實用老年醫(yī)學》2006年10月20卷5期；《老年婦女泌尿生殖系統(tǒng)感染的診治》；薛鳳霞 華紹芳

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