絕經(jīng)后老年婦女由于雌激素缺乏可發(fā)生泌尿生殖道萎縮、局部抵抗力低下，細(xì)菌易于侵入繁殖引發(fā)炎癥，主要表現(xiàn)為陰道分泌物異常、外陰瘙癢以及尿頻、尿急及尿路感染等，易反復(fù)發(fā)作，且病程長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此老年婦女的泌尿生殖系統(tǒng)感染問題值得重視。

　　1 老年婦女生殖系統(tǒng)感染

　　老年婦女卵巢功能減退、雌激素水平低落可導(dǎo)致陰道黏膜萎縮，上皮內(nèi)糖原含量減少，陰道pH值上升，殺滅病原菌的能力降低；不注意外陰清潔、營養(yǎng)不良（特別是維生素B缺乏）等均可導(dǎo)致陰道內(nèi)寄生的條件致病菌異常繁殖引發(fā)老年性陰道炎；老年性陰道炎的存在、子宮內(nèi)膜萎縮、抵抗力減弱及缺乏周期性脫落、宮頸管狹窄宮腔分泌物引流不暢均是細(xì)菌感染引起老年性子宮內(nèi)膜炎的重要原因；與生育年齡婦女相比，老年婦女的性活動(dòng)明顯減少，因此與性活動(dòng)顯著相關(guān)的宮頸炎和盆腔炎在老年婦女較少發(fā)生。

　　11 老年性陰道炎

　　111 臨床表現(xiàn)：老年性陰道炎是婦科常見病，陰道分泌物增多為本病的主要特征，分泌物常呈稀薄的淡黃色，偶可為血性。由于分泌物刺激，可出現(xiàn)外陰瘙癢、灼熱。

　　112 婦科檢查：可見陰道呈老年性改變，上皮萎縮菲薄、皺襞消失；黏膜充血、紅腫，也可見點(diǎn)狀或小片狀出血灶；嚴(yán)重者可形成表淺的小潰瘍，多發(fā)生在陰道上段或前后穹窿處，潰瘍面有時(shí)可與對(duì)側(cè)粘連，嚴(yán)重者可致陰道狹窄甚至部分陰道閉鎖，導(dǎo)致分泌物引流不暢形成陰道積膿甚至宮腔積膿。

　　113 診斷：根據(jù)年齡及主訴診斷并不難，顯微鏡下陰道分泌物可見大量基底層細(xì)胞及白細(xì)胞，表層細(xì)胞數(shù)減少，但未見滴蟲及假絲酵母菌，可與滴蟲性陰道炎及外陰陰道假絲酵母菌病相鑒別；對(duì)陰道壁肉芽組織及潰瘍可行局部活組織檢查以與陰道癌鑒別；對(duì)有血性白帶者，應(yīng)與子宮惡性腫瘤鑒別，需常規(guī)做宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行分段診刮術(shù)。對(duì)久治不愈的患者可做陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以便能針對(duì)致病菌采用敏感的藥物治療。

　　114 治療：提高陰道抵抗力和抑制細(xì)菌生長。

　　(1)雌激素治療：給予小劑量雌激素可使萎縮的鱗狀上皮細(xì)胞增生、成熟，陰道pH值降低，有利于抑制病菌生長，是治療泌尿生殖道萎縮癥狀的有效方法，陰道局部給藥或口服、經(jīng)皮全身給藥均有效。但在應(yīng)用此類藥物之前需檢查乳腺及子宮內(nèi)膜，患乳腺增生或乳腺癌、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌者禁用。對(duì)曾有陰道出血史的患者應(yīng)行診刮術(shù)，在明確診斷之前不宜應(yīng)用雌激素類藥物。

　　陰道給藥：藥物經(jīng)陰道黏膜迅速吸收，避免了胃腸道吸收和肝臟首過效應(yīng)，可減輕肝臟負(fù)擔(dān)；且用藥劑量小，減少了陰道出血及乳房脹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生。大量研究顯示，經(jīng)陰道應(yīng)用雌激素可使陰道上皮從底層增殖到表層而脫落，明顯緩解陰道干燥，改善陰道脆性，降低pH值，使黏膜蒼白、瘀點(diǎn)瘀斑的發(fā)生率降低［1］。特別適用于絕經(jīng)晚期或只有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女，是治療老年性陰道炎的首選途徑［2］。倍美力軟膏（含孕馬雌酮0625 mg /g），05～2 g，每日1次，陰道上藥，7～10次為1療程；己烯雌酚0125～025 mg，每晚1次放入陰道深部，7次為1療程。其他藥物還有微粒化的雌二醇陰道片（諾坤復(fù)陰道片）、雌三醇軟膏（歐維婷）、低劑量雌二醇陰道環(huán)（estring, 75 μg/d）等，陰道環(huán)可由患者自行置入和取出，使用方便舒適，與倍美力軟膏治療老年性陰道炎的效果相似，但患者更愿意使用陰道環(huán)治療［3］。經(jīng)陰道用低劑量無對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激小，使用3～6月，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率低，不必定期加用孕激素，但若長期應(yīng)用，藥物積累作用仍有刺激子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)［4］。

　　全身用藥：若有泌尿生殖道以外的雌激素缺乏癥狀可以全身用藥。尼爾雌醇是雌三醇的衍生物，劑量小，作用時(shí)間長，對(duì)子宮內(nèi)膜影響小，首次 4 mg，以后每2～4周1次，每次 2 mg，維持2～3月。倍美力為從孕馬尿中提取出來的天然結(jié)合雌激素，0625 mg，1次/d，適用于單純補(bǔ)雌激素的患者。還可使用其他雌激素制劑：倍美安（含倍美力 0625 mg和甲羥孕酮 25 mg），1片/d；克齡蒙(每片含戊酸雌二醇2 mg和醋酸環(huán)丙孕酮 1 mg) , 1片/d；諾更寧(每片含雌二醇 2 mg和醋酸炔諾酮 1 mg) , 1片/d。

　　(2)抑制細(xì)菌生長：以1%乳酸或0.5%醋酸沖洗陰道，每日1次，增加陰道酸度，抑制細(xì)菌生長繁殖。陰道沖洗后，陰道內(nèi)置入甲硝唑（02 g）栓劑或氟哌酸（02 g）栓劑等抗生素， 1次/d， 7～10次為1療程。

　　(3)其他治療：外陰瘙癢明顯者可局部用膚輕松或去炎松軟膏治療以減輕癥狀。中藥滋陰補(bǔ)陽（知母、黃柏、熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓等）可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，增強(qiáng)自身抵抗力減少復(fù)發(fā)。應(yīng)用活菌制劑、陰道益生菌制劑可以調(diào)整陰道微生態(tài)平衡、提高局部免疫力，保持陰道黏膜健康狀態(tài)，對(duì)治療老年性陰道炎也是非常有益的。

　　12 老年性子宮內(nèi)膜炎

　　121 臨床表現(xiàn)：輕者可無癥狀，重者可有陰道分泌物增多、不規(guī)則陰道出血、輕度下腹痛或墜脹感等，少數(shù)患者可有發(fā)熱。

　　122 婦科檢查：陰道呈老年性改變，穹窿消失，可有宮頸充血、宮頸觸痛，當(dāng)有陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄、堵塞導(dǎo)致宮腔內(nèi)炎性分泌物引流不暢時(shí)，可形成宮腔積膿，子宮增大、質(zhì)軟、觸痛。

　　123 診斷：因患者常有不規(guī)則陰道出血，故需分段診刮行子宮內(nèi)膜病理檢查，以除外子宮內(nèi)膜惡性疾患，明確診斷。若B超提示增大的宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，以探針輕輕插入頸管如有膿液流出可診斷宮腔積膿（子宮內(nèi)膜癌合并感染時(shí)也可表現(xiàn)為宮腔積膿）。診斷困難時(shí)，需行宮腔鏡檢查，可見子宮內(nèi)膜蒼白、菲薄，局部可見充血、出血點(diǎn)甚至糜爛面，直視下內(nèi)膜活檢可提高診斷準(zhǔn)確性，并可與子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病鑒別。

　　124 治療：(1)應(yīng)用抗生素：如克林霉素 300 mg，3次/d，口服5～7 d［5］。宮腔積膿者應(yīng)擴(kuò)張宮頸使膿液充分引流，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用對(duì)需氧菌、厭氧菌有效的抗生素，待藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整方案，常用克林霉素與氨基糖苷類配伍、喹諾酮類與甲硝唑配伍等聯(lián)合方案。(2)在除外子宮內(nèi)膜增生、癌變的前提下，應(yīng)用雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。(3)注意改善全身營養(yǎng)狀況、糾正糖尿病、貧血、低蛋白血癥等。

　　2 老年婦女泌尿系統(tǒng)感染(UTI)

　　21 病因 UTI在女性非常常見，其發(fā)病率是男性的9倍；而老年婦女UTI的患病率為育齡婦女的5倍。Molander等［5］用10年時(shí)間觀察361例≥65歲老年婦女尿路感染情況，在9年時(shí)間內(nèi)61%患者發(fā)生≥1次的尿路感染。隨著年齡增長，婦女尿路感染的增加與絕經(jīng)后的雌激素缺乏有關(guān)。在胚胎發(fā)育過程中，泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)同起源于體節(jié)外側(cè)的中胚層，雌激素不僅影響生殖系統(tǒng)，也可影響泌尿系統(tǒng)，雌激素水平低落使盆底肌肉張力減低, 陰道前壁膨出，子宮下垂，尿道周圍支持組織變?nèi)酰�可使尿道及膀胱移位，這些解剖上的改變可引起膀胱功能改變?nèi)缒蚴Ы�、尿潴留等；老年婦女陰道變短變淺，尿道常改變軸向而使尿道口更靠近陰道口，尿道黏膜萎縮變薄、局部抗感染能力減退,使細(xì)菌易于生存繁殖；加之老年人免疫力低下、可合并糖尿病等內(nèi)科疾患，使老年婦女更易罹患UTI，且常與老年性陰道炎合并存在，不易治愈。老年人尿路感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，約占626%，主要包括大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等。

　　22 臨床表現(xiàn)

　　221 下尿路感染：包括尿道炎和膀胱炎，主要是尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀，膀胱炎還可出現(xiàn)下腹部脹痛、排尿困難、有時(shí)甚至出現(xiàn)尿失禁。一般無明顯全身癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)腰痛和低熱。可有尿渾濁、膿尿或排尿初期的血尿。

　　222 上尿路感染：主要為腎盂腎炎。根據(jù)炎癥程度不同，臨床表現(xiàn)有很大差異。除上述尿路刺激癥狀及膀胱區(qū)壓痛外，往往有全身表現(xiàn)，起病急驟，畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腰痛、腎區(qū)叩痛等。

　　老年人尿路感染的臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)生尿路感染時(shí)可無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，而表現(xiàn)為下腹不適、腰部酸痛等腎外的非特異癥狀；而絕經(jīng)后婦女61%～67%可發(fā)生“尿道綜合征”，即雌激素缺乏相關(guān)的而并非感染引起的尿頻、尿急、尿道燒灼感等癥狀，易與泌尿系感染相混淆，但此類患者尿常規(guī)檢查往往正常，細(xì)菌學(xué)檢查也常為陰性，膀胱鏡檢查可見膀胱容量縮小、黏膜充血或呈淺表潰瘍。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無尿路感染,極易造成誤診或漏診。

　　23 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　231 尿常規(guī)：肉眼一般無尿色異常，急性期可有尿混濁和腐敗氣味，少數(shù)患者可有肉眼血尿。尿路感染時(shí)白細(xì)胞尿的陽性率為69.9%，即未離心尿鏡檢白細(xì)胞>1個(gè)/HP或離心尿鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP；尿蛋白可以微量到(+)。腎盂腎炎可見白細(xì)胞管型和(或)顆粒管型。

　　232 尿細(xì)菌學(xué)檢查：(1)取離心沉淀新鮮中段尿涂片，革蘭氏染色后顯微鏡下計(jì)算10個(gè)視野，>1個(gè)菌/HP為陽性，尿路感染者陽性率為869%；若>5個(gè)菌/HP，其特異性可達(dá)99%。(2)新鮮清潔中段晨尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105/ml為陽性，1次培養(yǎng)準(zhǔn)確率為80%，2次培養(yǎng)準(zhǔn)確率達(dá)95%。

　　233 尿化學(xué)檢查：尿路感染者亞硝酸鹽還原試驗(yàn)的陽性率為764%。

　　234 影像學(xué)檢查：一般無需影像學(xué)檢查。但在復(fù)雜性尿路感染、感染反復(fù)發(fā)作或治療效果不佳時(shí)，為明確有無尿路感染的易感因素或并發(fā)癥存在應(yīng)行超聲或腎盂造影等檢查。

　　24 診斷

　　241 泌尿系感染的確診依賴于細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)尿路中細(xì)菌存在，符合下列指標(biāo)之一者即可確診：(1) 新鮮中段尿非離心尿革蘭氏染色在油鏡下觀察>1個(gè)菌/HP。(2)新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105/ml。 膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。

　　242 感染定位診斷：符合下列指標(biāo)之一者常提示腎盂腎炎。(1)明顯全身感染癥狀。(2)明顯腰痛、腰肋角壓痛、叩痛。(3)尿中白細(xì)胞管型和(或)顆粒管型。(4)尿抗體包裹細(xì)菌陽性。(5)腎小管功能損傷：夜尿增多、低滲尿、低比重尿等。(6)急性腎衰、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥。(7)影像學(xué)檢查見腎盂病變。

　　25 治療

　　251 抗生素的應(yīng)用原則：(1)選擇敏感藥物，在未得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，暫時(shí)選用對(duì)革蘭氏陰性菌有效的抗生素，治療 72 h癥狀仍不改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。(2)盡量選用對(duì)結(jié)腸和陰道菌群影響較小，尿中藥物濃度高、經(jīng)腎臟排泄快的藥物，如頭孢類或喹諾酮類抗生素。(3)需注意老年人腎功能低下、易于受損，藥物在體內(nèi)半衰期長等特點(diǎn)，謹(jǐn)慎用藥。

　　252 補(bǔ)充雌激素：對(duì)于反復(fù)尿路感染特別是下尿路感染，小劑量雌激素口服或經(jīng)陰道給藥可改善上皮營養(yǎng)、促進(jìn)血液循環(huán)、增加尿道黏膜對(duì)感染的抵抗力，可預(yù)防和治療老年婦女反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染［6］。

　　總之，泌尿生殖道的各個(gè)器官是雌激素作用的靶器官，老年婦女雌激素缺乏導(dǎo)致的組織萎縮、局部抵抗力下降，使細(xì)菌易于入侵繁殖引起泌尿生殖系感染。正確及時(shí)的診斷，應(yīng)用雌激素、抗生素在內(nèi)的綜合性治療對(duì)于解除老年女性患者的痛苦、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

　　參考來源：《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》2006年10月20卷5期；《老年婦女泌尿生殖系統(tǒng)感染的診治》；薛鳳霞 華紹芳

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