泌尿系統感染的診斷

　　泌尿系統的先天畸形和外傷和其他疾病，均可引起或合并感染，又因感染病原菌繁雜，使臨床癥狀多種多樣，變化較快，病情進展迅速，治療困難，容易反復發作，極易延誤診斷和治療。因此，必須加強對泌尿系統感染的認識，進一步提高對泌尿系統感染的診斷水平。

　　1 泌尿系統感染的定性和定位診斷

　　1.1 定性診斷 正常情況下，尿液是無菌的，當然并非尿液出現細菌都是致病的，只有尿液中檢出的細菌菌株在尿路中生長繁殖并引起感染，出現臨床癥狀時才可確定為泌尿系統感染的病原菌。近年來臨床上常用尿路感染來診斷泌尿系統的細菌感染，但應當指出尿路感染是一個廣義詞，代表致病細菌在尿液中存在并侵入泌尿系統任何部位的組織，不一定侵犯腎臟，因此尿路感染不等于是腎盂腎炎。

　　患者出現尿頻、尿痛、尿急、排尿困難等膀胱刺激癥狀，恥骨上叩痛，或發燒、乏力、腰部脊肋角疼痛時可初步診斷為泌尿系統感染，如尿檢有膿尿和細菌尿則可明確診斷。值得注意的是有些老年患者泌尿系統感染時可無上述典型的膀胱刺激癥狀，甚至是以胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛為就診時的首發癥狀，因此，尿液檢查十分重要。

　　1.2 定位診斷 因為泌尿系統感染發生的部位對于治療及預后有重要意義，因此要進一步做出定位診斷。定位診斷方法有以下幾種，需綜合分析確定。

　　1.2.1 臨床癥狀:上、下尿路感染臨床癥狀的主要區別是上尿路感染時有顯著的發燒、乏力等全身癥狀，而下尿路感染則不明顯或很輕微。其次是疼痛部位的不同，上尿路感染的疼痛部位在腰部脊肋角，下尿路感染疼痛部位在恥骨上膀胱區。

　　1.2.2 實驗室檢查:方法較多，雖然這些方法是臨床上已應用多年的傳統方法，但至今對泌尿系統感染的定位診斷仍有意義。上尿路感染時，尿液濃縮能力減低，尿液乳酸脫氫酶、 尿β-葡萄糖醛酸酶和血清C-反應蛋白等升高，尿液中可查到尿抗體包裹細菌。

　　1.2.3 直接定位法:雙側輸尿管插管分別采取雙側腎臟及膀胱的尿液做細胞學和細菌學檢查，是惟一準確的上、下尿路和左右側腎臟感染的定位檢查方法，但是有創傷及引發或加重感染的弊端。

　　2 尿液檢查在泌尿系統感染診斷中的重要意義

　　2.1 尿液常規檢查 目前大多數醫院都用尿液分析儀檢測，檢測尿路感染類項目包括:白細胞、紅細胞、隱血、亞硝酸鹽、顏色和濁度。尿路感染時，尿液中出現白細胞、顏色和濁度也發生改變，亞硝酸鹽呈陽性。

　　2.2 尿液細菌學檢查 臨床上常用清晨中段尿作為標本。

　　2.2.1 尿液細菌菌落計數培養:一般認為尿液細菌菌落數>10 5 cfu.ml為感染，10 4 ～10 5 cfu.ml為可疑，<10 4 cfu.ml為污染。據統計，1次培養細菌計數在105 cfu.ml以上，診斷準確率為80%，2次為95%，3次可達98%。但Kunin等報告10 2 ～10 4 cfu.ml低計數菌尿在有尿路感染癥狀的婦女明顯高于無癥狀的婦女，認為低計數菌尿意味著感染尚未在膀胱內形成，這是尿路感染的早期階段，應引起重視。

　　尿細菌計數培養應注意以下幾點:（1）尿液應在膀胱內存留一定時間，尿液細菌培養計數才可達到10 5 cfu.ml以上，故應留取晨起第一次中段尿標本;（2）抗生素和利尿劑應用常使計數低于10 5 cfu.ml;（3）革蘭陰性桿菌繁殖快，容易達到105 cfu.ml，革蘭陽性球菌繁殖慢，細菌計數常在10 3 ～10 4 cfu.ml之間;（4）導尿或膀胱穿刺取尿標本，皮膚消毒劑可能會影響計數。

　　有的醫生將尿細菌排泄率作為泌尿系統感染的診斷方法，即將間隔一定時間的2次尿液進行培養，計算出每分鐘尿量，再算出每分鐘細菌菌落數，則為細菌排泄率。有尿路感染時，細菌排泄率大于104 cfu.min，很少有假陰性，且不受尿液稀釋影響。

　　2.2.2 尿液涂片革蘭染色鏡檢、硝酸鹽試驗和普通細菌培養:尿液涂片革蘭染色鏡檢，發現細菌即為陽性。涂片直接鏡檢對判斷標本有無污染也是一種較好的方法。硝酸鹽試驗是基于尿路感染的絕大多數細菌能使尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，與相應的試劑發生顯色反應，陽性反應表明尿中細菌數≥105 cfu.ml。尿液普通細菌培養可培養出感染細菌種類及藥物敏感試驗。

　　在尿液標本細菌學檢查中，各種方法各有其優缺點，在實際中應取長補短，聯合應用。當尿標本幾種方法檢查均為陰性而臨床又有感染指征時，要考慮特殊病原體的感染，需進一步檢查以提高泌尿系統感染的診斷率。

　　2.3 尿干化學分析法和全自動尿沉渣分析法 前一種方法檢測感染細菌后產生的亞硝酸鹽，后一種方法對細菌進行定量計數。因為尿干化學法亞硝酸鹽假陰性有時給診斷和治療提供錯誤的依據，故提倡全自動尿沉渣分析法和尿干化學分析法聯合使用，這樣不但提高細菌的檢出率，還可對細菌的種類有一個初步估計。

　　2.4 尿液的真菌和其他微生物的檢查 由于泌尿系統感染病原菌的繁雜，近年來，真菌、霉菌以及支原體、衣原體的非淋菌感染也很常見，有些患者是雙重或多重病原菌感染。真菌常見是念珠菌感染，可通過形態學檢查、分離培養鑒定來確定。支原體和衣原體感染主要是下尿路感染，可通過分離培養鑒定、免疫學檢測及PCR擴增法檢查確定。

　　3 醫學影像學在泌尿系統感染診斷中的價值

　　醫學影像學不僅能非常清楚地了解泌尿系統在感染時的解剖和功能的變化，而且也能詳盡地了解泌尿系統其他疾病以及其他臟器的改變，為準確診斷提供依據。

　　3.1 同位素腎圖檢查 是一種簡便的雙腎血流量、腎功能和上尿路通暢情況的檢查方法。由靜脈注入示蹤劑后，經一定時間在雙腎區分別測定放射性標記物的量，以坐標標出，即為腎圖。腎圖以A、B、C3段，即血管段、分泌段和排泄段，分別表示腎血供、腎小管分泌和腎臟排泄功能。在泌尿系統感染時，一般腎圖無明顯改變，但某些腎盂腎炎患者，腎圖的分泌段和排泄段有變化。

　　3.2 超聲檢查 泌尿系統感染患者超聲檢查，部分可顯示腎臟輪廓大小有改變，腎盂黏膜或膀胱壁粗糙。更重要的是通過超聲檢查可以幫助了解泌尿系統有無先天性異常、梗阻、結石及其他疾病。

　　3.3 X線檢查 在泌尿系統感染時可作尿路平片、尿路造影攝片檢查。一般情況，泌尿系統感染患者X線檢查無明顯改變，部分患者可出現腎臟輪廓不清晰，腎盂造影劑排泄延緩或膀胱造影劑充盈不全。但X線檢查對于泌尿系統先天畸形或其他疾病合并感染時有重要的診斷意義。

　　3.4 CT及MR檢查 CT對泌尿系統各部位的實質性病變，比如腫瘤、結石、外傷等診斷準確率很高，單純泌尿系統感染，CT可無異常改變。由于MR機硬件和軟件飛速發展，MRI（magnetic resonetic imaging，核磁共振成像）和MRS（nuclear magnetic resonance spectroscopy，核磁共振波譜分析）實現了一體化裝置，在泌尿外科主要用于顯示腫瘤及進行腫瘤分期;而磁共振尿路造影（MR urography，MRU）的應用，對顯示泌尿系統先天畸形、腫瘤、結石等以及腹膜后腫瘤推移壓迫腎臟、輸尿管，均有較好效果，而且也可顯示泌尿道內或泌尿道附近器官存在的病變，對泌尿系統其他疾病引發的感染可以準確的診斷。

　　泌尿系統感染是常見病，雖然臨床表現復雜，又常常與泌尿系統其他疾病共存，但是只要提高對泌尿系統感染的認識，掌握其特點及易發因素，及時地檢查，正確綜合分析，就能準確地進行定性及定位診斷，給以合理的治療，從而取得滿意的效果。

　　參考來源：《疑難病雜志》2005年10月4卷5期；《提高對泌尿系統感染的診斷水平》；李 吉吉

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