兩種腹腔鏡下手術方法治療精索靜脈曲張的臨床體會

【摘要】 目的：探討改良三孔三通道腹腔鏡手術和經臍單孔腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的改良三孔三通道腹腔鏡手術和經臍單孔腹腔鏡手術的可行性及臨床療效。方法：2006年7月至2011年10月收治Ⅱ度以上原發性精索靜脈曲張患者452例，其中臨床隨訪資料完整者337例。左側285例，雙側52例；曲張Ⅱ度269例，Ⅲ度68例；患側陰囊墜痛不適238例；婚后不育265例，病程1~13年。其中采用改良三孔三通道完成腹腔鏡手術249例(合并不育197例)，使用單孔三通道Triport常規腹腔器械完成腹腔鏡手術88例(合并不育68例)。統計學分析2組手術時間、術后鞘膜積液、睪丸萎縮、復發等及精液改善和生育情況。結果：337例手術均成功，術后隨訪2年。改良三孔三通道腹腔鏡手術和經臍單孔腹腔鏡手術時間分別為(19.0±7.5)min、(38.0±10.9)min。兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。鞘膜積液發生率分別為0.4%(1/249)、0.0%(0/88)，術后3個月精液質量提高率分別為77.1%(192/249)、79.5%(70/88)，術后2年配偶自然懷孕率分別為56.8%(112/197)、61.8%(42/68)，以上指標2組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，2組睪丸萎縮發生率分別為1.2%(3/249)、1.1%(1/88)，復發率分別為5.6%(14/249)、4.5%(4/88)，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：兩種腹腔鏡手術方法均安全有效，其中經臍單孔腹腔鏡手術更具手術創傷小，手術切口美觀等優點，可選擇性開展。

【關鍵詞】 腹腔鏡檢查；靜脈精索曲張

精索靜脈曲張為男性常見病，對癥狀明顯或精液異常合并不育癥患者主張手術治療。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術臨床已廣泛應用。2006年7月至2011年10月收治II度以上原發性精索靜脈曲張患者452例，其中隨訪資料完整337例，比較采用改良三孔三通道和經臍單孔腹腔鏡下常規器械精索靜脈高位結扎術的療效，現報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組337例。改良三孔三通道腹腔鏡手術（A組）249例，平均年齡26歲；左側211例，雙側38例；曲張II度199例，III度50例；婚后不育197例，病程1~13年，女方正常；陰囊墜脹疼痛不適157例。經臍單孔腹腔鏡手術（B組）88例，平均年齡26歲；左側74例，雙側14例；曲張II度70例，III度18例；婚后不育68例，病程1~11年，女方無異常；有陰囊墜痛不適54例。2組患者以上資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

二、手術器械

單孔三通道Triport、腹腔鏡攝像系統、單極電凝均為Olympus公司產品，腹腔鏡鏡頭及操作器械均為非可彎曲及調節可視角度的普通腹腔鏡器械。

三、手術入路建立

(一)相同點

兩種手術方法第一穿刺點相同，于臍下緣弧形切口切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，巾鉗提起切緣兩端，將Veress氣腹針穿刺入腹腔，接氣腹機注入4~5 LCO₂，造成人工氣腹后，拔出穿刺針。改用10 mm套管針經原穿刺口進入腹腔，并置入腹腔鏡。

(二)不同點

1.A組臍下皮膚切口約10 mm，B組切口圍繞臍部邊緣約10~20 mm，比A組略大。

2.氣腹建立后，A組采用10 mm套管針經臍下穿刺口進入腹腔，并置入腹腔鏡，直視下分別于左右麥氏點置入5 mm套管，作為操作通道。B組則插入Triport，內環經切口置入腹腔內，外環留在皮膚外，向外提拉袖套，將內環口和外環口分別緊貼腹膜切口和皮膚切口，建立單孔操作通道。氣腹管一端接Triport的進氣口，出氣口外接導管口接三通用于放氣。后置入腹腔鏡和腹腔鏡操作器械開始手術。

四、手術方法

麻醉成功后，患者平臥并墊高臀部，取頭低腳高位傾斜10°體位。手術入路建立順利，維持氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa），于內環上方找到精索血束管，并牽拉同側睪丸證實。距內環口3~5 mm處沿精索血管表面無血管區“L”或“T”形剪開側腹膜，游離曲張的精索靜脈約20 mm，置入4號絲線，分別對已游離血管兩端進行腔內結扎，電凝結扎血管段。此時將氣腹壓力降至5~8 mmHg，觀察無出血后結束手術，側腹膜可不處理。如為雙側病變同法處理對側。

五、觀察項目

比較兩組手術時間、術后鞘膜積液發生率，術后3個月精液常規變化（精子密度提高＞20%，a級和b級精子百分比升高＞5%為精液質量提高），6個月復查睪丸萎縮情況（彩色多普勒超聲測量睪丸體積，公式V=π/6（上下徑×左右徑×前后徑）計算，體積較術前＜3 ml為萎縮），術后2年統計復發率及配偶自然懷孕率。

六、統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件處理數據，組間手術時間比較應用兩獨立樣本的t檢驗，術后鞘膜積液發生率、睪丸萎縮率、復發率、精液改善率及2年內配偶懷孕率采用x²檢驗，α=0.05。

結果

337例手術均成功，兩組手術時間分別為（19.0±7.5）min、（38.0±10.9）min，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后1 d下床活動，無出血等早期并發癥發生；2或3 d出院，術后隨訪2年。兩組術后均經B超復查和精液常規檢查，術后兩組并發癥（鞘膜積液、睪丸萎縮和復發）、精液質量變化及配偶懷孕率等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

討論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失去作用而導致反流引起血液淤滯，使睪丸蔓狀靜脈叢迂曲擴張。曲張后影響睪丸血液循環，睪丸局部溫度升高，腎上腺及腎臟代謝物兒茶酚胺、5-羥色胺等反流進入睪丸，導致睪丸功能減退并影響精子的發生。臨床較為常見，占男性人群的10%~15%，多見于青壯年。此癥多發生于左側，近年來發現雙側發病可達40%，臨床表現為患側睪丸墜脹不適和不育癥。有文獻報道繼發性不育癥患者精索靜脈曲張發病率高達60%~70%，75%~85%精索靜脈曲張患者會引起繼發性不育。手術治療精索靜脈曲張可以有效阻斷靜脈反流，消除局部血液淤滯，改善睪丸生長環境，有利于精子功能恢復，同時消除臨床不適癥狀。

精索靜脈曲張手術方法很多，既往多采用經腹股溝、腹膜后、外環下途徑行精索靜脈結扎及多種精索內靜脈轉流手術等。目前，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術已被廣泛應用。其創傷小、恢復快等優點得到一致認同。Maghraby報道腹腔鏡下手術治療精索靜脈曲張安全有效。隨著技術進步，泌尿外科醫生對腹腔鏡手術操作的熟練及人們對美學的不斷追求，單孔腹腔鏡技術開始出現并逐漸應用于泌尿外科手術中。

單孔腹腔鏡手術是使用腹腔鏡器械通過皮膚一個小切口進入體腔內完成手術的一項新技術，在確保手術效果的前提下，建有美容效果。并為經自然腔道內手術技術成熟做好準備，為最終實現無瘢痕手術提供了可能。Tripot是目前應用最廣泛的穿刺套管，還有一些可彎曲的或帶有活動關節的操作器械，但是專業的操作器械價格昂貴，不易普及。我們主要采用了Triport操作通道，配合常規腹腔鏡器械完成單抗腹腔鏡手術。

單抗腹腔鏡手術對于術者手術技巧要求非常高，其手術適應人群及適應證主要根據術者經驗來定。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術可以作為提高單抗腹腔鏡手術技巧的奠基手術，然后逐步增加手術難度，由損毀性手術過度到復雜的重建手術，隨著手術例數增多及經驗的累積，手術時間逐漸縮短。

A組是我們在傳統的三孔腹腔鏡手術基礎上將操作通道均改為5 mm，減少了刺穿損傷，同時，利用腔內打結技術，將內環口上約20 mm游離后的精索內靜脈結扎完全，提起并電凝該段血管，避免了鈦夾或生物夾的使用，這樣既降低了醫療成本，減少了體內異物存留，也鍛煉了腔內打結技術。手術中靜脈游離較短，且不斷血管，腹膜損傷小。這樣，在既減少了術后陰囊氣腫和水腫等并發癥的同時，也減少了因血管離斷后下墜引起的陰囊墜脹不適感。

我們認為B組和A組相比除了具有良好的術后療效外，更兼有術后恢復快、切口美觀的特點。我們的初步經驗：  

（1）操作者常規腹腔鏡手術的經驗非常重要。常規腹腔鏡手術熟練可以縮短單抗腹腔鏡手術的學習曲線，要注意逐步累積腹腔鏡手術經驗，可逐漸縮短手術時間及減少并發癥的發生。

（2）應注意術者與助手的配合。單抗腹腔鏡操作器械均從一孔進入腹腔，容易發生相互碰撞，需要術者與助手配合，助手要在線顯露視野的前提下，躲避術者的手術器械。

（3）Triport的使用。在建立穿刺通道時，注意切口直徑合適，置入后盡量拉緊兩環之間的鞘，使切口緊密維持氣腹。

綜上所述，這兩種腹腔鏡下治療精索靜脈曲張的手術方法均為安全、有效的微創術式，特別適用于雙側。單抗腹腔鏡手術與改良三孔三通道腹腔鏡手術相比，具有手術時間短，操作簡單，美容的優勢，但經濟上略占劣勢，術者可根據自身腹腔鏡手術熟練程度和病人具體情況，選擇施行。（文獻來源：喬亮，劉志權，向俊，兩種腹腔鏡下手術方法治療精索靜脈曲張的臨床體會[J]中國男科學雜志2012年7月第26卷第7期）