陰道炎？腹瀉？抗生素？孕期用藥有特殊

　　妊娠期用藥是每個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生在工作中常常遇到的問(wèn)題，使用藥物應(yīng)該充分考慮該藥物在妊娠期間的敏感性和藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)胎兒的影響。

　　一般來(lái)講，妊娠期母體的血漿白蛋白會(huì)因?yàn)檠�容量的擴(kuò)大而降低，從而導(dǎo)致結(jié)合藥物的游離濃度增大，其通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒的游離濃度增大，加之胎兒血漿蛋白含量低，故胎兒血中游離的藥物濃度約為成人的 1.2~2.4 倍。

　　胎兒暴露于藥物時(shí)，胎兒所處的發(fā)育階段是十分重要的。

　　受精后兩周內(nèi)藥物對(duì)胚胎的影響是「全」或「無(wú)」的。「全」是表示胚胎受損嚴(yán)重而死亡，終流產(chǎn);「無(wú)」是指無(wú)影響或影響很小，胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。

　　受精后 3~8 周，即停經(jīng)后的 5 ～ 10 周，該時(shí)期是致畸的高度敏感期。但是并非接受致畸因素的胚胎均出現(xiàn)畸形，與胚胎的遺傳素質(zhì)對(duì)藥物的敏感性有關(guān)。

　　受精后 9 周～足月，神經(jīng)系統(tǒng)，生殖器官和牙齒仍在繼續(xù)分化，此時(shí)藥物的不良反應(yīng)主要為毒性作用，應(yīng)特別注意藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

　　1979年美國(guó) FAD 根據(jù)藥物對(duì)人體所具有的不同危險(xiǎn)性將藥物分為 5 類：

　　A 級(jí)：安全，在有對(duì)照組的早期妊娠的婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)(并在中、晚期妊娠中也沒(méi)有危險(xiǎn)的證據(jù))，對(duì)胎兒傷害的可能性極小。

　　B 級(jí)：在動(dòng)物繁殖實(shí)驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)��?dòng)物繁殖實(shí)驗(yàn)顯示有副反應(yīng)，但在早期婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反應(yīng)(并在中、晚期妊娠并無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))。

　　C 級(jí)：尚無(wú)很好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類的實(shí)驗(yàn)研究;或已發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)物有不良反應(yīng)，但在人類尚無(wú)資料說(shuō)明問(wèn)題。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊的情況下給予。

　　D 級(jí)：已證明對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但對(duì)孕婦利大于弊又必須使用的。

　　X 級(jí)：已證實(shí)對(duì)胎兒有嚴(yán)重危險(xiǎn)，禁止妊娠期使用的。

　　某些藥物有兩個(gè)不同的危險(xiǎn)度等級(jí)，一個(gè)是常用劑量的等級(jí)，另一個(gè)是超長(zhǎng)劑量的等級(jí)。

　　A 級(jí)藥物極少，妊娠期推薦使用 A、B 級(jí)，慎用 C 級(jí)，不用或盡量避免使用 D 級(jí)，禁用 X 級(jí)。

　　妊娠期用藥的總體原則

　　1. 孕期非必需的藥物盡量少用，尤其在孕 3 個(gè)月以前;

　　2. 若必須用藥時(shí)，應(yīng)有明確指證，且盡可能使用妊娠期間推薦使用的藥物;

　　3. 在保證療效的前提下采用單藥品、低劑量、短療程治療;

　　4. 用藥時(shí)，在多種藥物可供選擇的情況下，用療效穩(wěn)定、上市使用時(shí)間更為長(zhǎng)久的藥物，以增加用藥的安全性。

　　常見妊娠期禁用藥物：

　　1、異維 A 酸：高度致畸，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，心臟，胸腺，眼等器官畸形;

　　2、米索前列醇：可引起先天畸形，第六腦神經(jīng)麻痹，流產(chǎn)等;

　　3、甲氨蝶呤：在妊娠早期用藥引起流產(chǎn)率高，尚可導(dǎo)致顱面部或骨骼缺陷;

　　4、華法林：可引起華法林胚胎病，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，鼻骨發(fā)育不良，椎骨異常;

　　5、麥角胺：可引起先天畸形，子宮收縮;

　　6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：可導(dǎo)致胎兒顱骨發(fā)育不良，腎功能衰竭，羊水過(guò)少甚至胎兒死亡;

　　7、硝普鈉：可引起胎兒氰化物中毒危險(xiǎn);

　　8、喹諾酮：可引起兒童關(guān)節(jié)病;

　　9、四環(huán)素類：在骨骼和牙齒發(fā)育過(guò)程中與鈣緊密整合;在妊娠 20 周后引起骨骼和牙齒顏色的改變;

　　10、抗癲癇藥：所有長(zhǎng)期應(yīng)用的抗癲癇藥物(AED)可引起相似的畸形(口面部裂，先天性心臟病，開放性神經(jīng)管畸形等);

　　11、鏈霉素、卡那霉素：可引起神經(jīng)性耳聾;

　　12、酮康唑(全身用藥)：目前全身治療可影響男性胎兒的生殖器發(fā)育;

　　13、胺碘酮：母親長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮有引起新生兒甲狀腺功能障礙或甲狀腺腫的潛在危險(xiǎn)，這種危險(xiǎn)與母親的用藥劑量和用藥時(shí)間有關(guān);

　　14、其他：環(huán)磷酰胺、他莫昔芬、放射性碘、雄激素等。

　　妊娠期常見疾病用藥：

　　妊娠期使用抗生素

　　推薦藥物：

　　(1)青霉素類(如哌拉西林、阿莫西林、氨芐西林、甲氧西林、青霉素 G 和青霉素 V);

　　(2)頭孢菌素類(妊娠期廣泛應(yīng)用);

　　(3)克林霉素;

　　(4)大環(huán)內(nèi)脂類(紅霉素、阿奇霉素等)。

　　妊娠期盡量不要用的抗生素

　　(1)卡那霉素、鏈霉素：可引起先天性耳聾;

　　(2)喹諾酮類抗生素(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星等): 所有喹諾酮類藥物對(duì)骨骼、軟組織和軟骨均有較高親和力，通常在妊娠期禁用;

　　(3)四環(huán)素類：在骨骼和牙齒發(fā)育過(guò)程中與鈣緊密整合;在妊娠 20 周后引起骨骼和牙齒顏色的改變。

　　妊娠期抗高血壓藥物的使用

　　妊娠期降壓藥物的選擇原則是在降低血壓的同時(shí)，盡可能少的影響子宮胎盤灌注并避免對(duì)胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響。

　　常用藥物：

　　拉貝洛爾：為 α 及 β 腎上腺素受體阻滯劑，發(fā)揮作用時(shí)外周阻力下降，心排血量一般不降，心率減慢，心肌收縮力下降，血壓降低，腎血流量增加而胎盤血流量不減少，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎肺成熟。

　　甲基多巴：該藥物能透過(guò)胎盤屏障，目前尚未發(fā)現(xiàn)胎兒毒性，孕期可以應(yīng)用。其可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁，分娩后應(yīng)該用其他降壓藥物，該藥起效較慢，需要迅速降壓時(shí)不宜選用。

　　硝苯地平：嚙齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸可能，但在人類中無(wú)相關(guān)報(bào)道，故早孕期慎用，妊娠中晚期常用，但長(zhǎng)期用藥有減少子宮血流，引起胎兒缺氧的可能性。其副作用為心悸、頭疼，與硫酸鎂有協(xié)同作用。

　　其他：尼莫地平(具有選擇性擴(kuò)張腦血管的作用);尼卡地平;酚妥拉明;硝酸甘油(主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療);硝普鈉(該藥的代謝產(chǎn)物為氰化物，對(duì)胎兒有毒性作用，僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦)。

　　妊娠期消化系統(tǒng)疾病用藥

　　妊娠期止瀉藥：

　　蒙脫石散：該藥不進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)妊娠期孕婦服用安全，但過(guò)量服用易導(dǎo)致便秘。

　　鹽酸洛哌丁胺：B 類，需注意，雖鹽酸洛哌丁胺無(wú)致畸作用和胚胎毒性，但孕婦(尤其是妊娠早期)使用時(shí)仍應(yīng)權(quán)衡治療作用和可能潛在的危險(xiǎn)，因?yàn)橛幸恍┳C據(jù)表明該藥在妊娠早期使用可能與先天畸形有關(guān)系，故妊娠早期建議避免使用該藥。

　　慎用藥物：

　　(1)奧美拉唑：C 類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本藥有致畸性，但高劑量時(shí)胚胎、嬰兒死亡率和流產(chǎn)呈劑量依賴性增加，有應(yīng)用本藥孕婦出現(xiàn)嬰兒先天性異常的報(bào)道，故孕婦禁用;

　　(2)枸櫞酸鉍雷尼替丁：C 類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有致畸性，但缺乏人類用藥研究，不建議孕婦使用;

　　(3)膠體果膠鉍：C 類，孕婦禁用;

　　(4)(嗎丁啉)多潘立酮：C 類，建議避免使用;

　　(5)莫沙必利：孕婦用藥安全性尚未確定，建議避免使用;

　　(6)硫酸阿托品：C 類，孕婦靜脈注射本藥時(shí)可引起胎兒心動(dòng)過(guò)速，孕婦使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊;

　　(7)奧沙拉泰：C 類，孕婦慎用;

　　妊娠期糖尿病治療

　　方式：生活方式的干預(yù)(飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)療法)

　　藥物治療：胰島素(對(duì)于生活方式干預(yù)后血糖未達(dá)標(biāo)的)。

　　普遍認(rèn)為妊娠期不宜應(yīng)用口服降糖藥，磺酰類可導(dǎo)致嚴(yán)重的新生兒低血糖。

　　妊娠期甲亢用藥

　　用藥：妊娠早期優(yōu)先選擇丙硫氧嘧啶(PTU);妊娠中晚期優(yōu)先選擇甲巰咪唑(MMI)。初始用量 PTU 400 mg/d，病情減輕或穩(wěn)定后(一般 4~6 周)應(yīng)逐漸減量至初始劑量的 25%，不可驟然停藥。

　　妊娠期滴蟲性陰道炎

　　甲硝唑?yàn)橛盟?B 類)，哺乳期如需全身用藥則建議用藥 24 h 內(nèi)暫停哺乳。

　　念珠菌性陰道炎

　　用藥為制霉菌素及克霉唑，不用全身治療，僅用局部治療。

　　支原體、衣原體感染

　　治療過(guò)程中要對(duì)培養(yǎng)的支原體、衣原體進(jìn)行藥敏測(cè)定，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥為可靠。

　　推薦用藥：紅霉素。

　　妊娠期使用止疼劑

　　推薦藥物：對(duì)乙酰氨基酚(廣泛應(yīng)用)、對(duì)乙酰氨基酚—可待因(廣泛用于急鎮(zhèn)痛)、對(duì)乙酰氨基酚—氫可酮、哌替啶、嗎啡，可待因，氫可酮;

　　當(dāng)藥物禁忌時(shí)可選用：芬太尼、布洛芬、吲哚美辛(布洛芬和吲哚美辛在妊娠 32 周前短期使用沒(méi)有危害)。

　　妊娠期止吐劑的應(yīng)用

　　推薦：維生素 B6、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)。

　　妊娠期使用抗哮喘藥

　　推薦藥物：氨茶堿、(舒喘靈)沙丁胺醇(妊娠期廣泛使用)、沙美特羅、博利康尼、倍氯米松二丙酸酯、潑尼松(僅有 5%~10% 通過(guò)胎盤)、色甘酸鈉(廣泛使用)。

　　妊娠期抗凝劑的選擇

　　推薦用藥：低分子量肝素。

　　禁用藥物：華法林。

　　來(lái)源： 合理用藥百科 楊孝明

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