取消藥品加成醫(yī)院年收入降2億，公立醫(yī)院哭窮

　　原標(biāo)題：取消藥品加成湘雅醫(yī)院年收入降2億，公立醫(yī)院哭窮：難以為繼，只能多收病人多做檢查

　　湘雅醫(yī)院因“零差率”收入降2億 醫(yī)改難過補(bǔ)償關(guān)？

　　中辦國辦：所有公立醫(yī)院取消藥品加成

　　11月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（以下簡稱《意見》，詳情請點擊 中辦國辦發(fā)文推廣醫(yī)改經(jīng)驗：給醫(yī)護(hù)人員加薪；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能），要求破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運行新機(jī)制，同時繼續(xù)組建醫(yī)療聯(lián)合體，以期加快分級診療制度建設(shè)。有分析指出，雖然《意見》初步繪就了未來的醫(yī)改藍(lán)圖，但不少政策執(zhí)行仍有難度，醫(yī)改之路依然道阻且長。

　　醫(yī)改八年來，我國全民醫(yī)保制度基本建立，基本醫(yī)療保險覆蓋人口超過13億人，城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平也大幅提升，但隨著深化醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅期，體制機(jī)制矛盾愈加凸顯。其中一塊難啃的骨頭，就是以藥補(bǔ)醫(yī)痼疾。

　　過去很長一段時間內(nèi)，國家曾允許醫(yī)院銷售藥品時在進(jìn)價基礎(chǔ)上加成15%左右，加成這部分利潤留給醫(yī)院作為對公立醫(yī)院的補(bǔ)償，但這種以藥補(bǔ)醫(yī)的模式也逐漸催生出過度醫(yī)療、大處方等行業(yè)亂象。為此，《意見》要求所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣�府確定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測算調(diào)價水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，重點提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格，并做好與醫(yī)保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。

　　“取消藥品加成已經(jīng)實施了一段時間，但在經(jīng)濟(jì)下行壓力未減輕的背景下，部分地區(qū)落實《意見》中提出的政府補(bǔ)償，也存在切實的難度”，上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平表示，而要求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，則又陷入了行政調(diào)價的怪圈，這不僅將導(dǎo)致醫(yī)療用品定價不準(zhǔn)，也很難根據(jù)市場變化做出調(diào)整。

　　湘雅醫(yī)院院長孫虹表示，“由于政府不給任何補(bǔ)償，實行藥品零差率后湘雅醫(yī)院一年收入減少2億。”但招投標(biāo)制度推高的藥價，才是可以擠出水分的環(huán)節(jié)。

　　“如果政府補(bǔ)償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫(yī)院將難以為繼，這不是危言聳聽。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹對“藥品零差率”政策評價。湘雅醫(yī)院素有中部協(xié)和之稱。

　　近日，在首屆“中國醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會”上，孫虹表示，因醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，加之政府不履行補(bǔ)償責(zé)任等原因，湘雅醫(yī)院實行藥品零差率后，每年收入減少2億，今年不得不停掉5000萬的設(shè)備采購預(yù)算。

　　藥品零差率是指醫(yī)院不能再加價銷售藥品，此前規(guī)定，藥品可以加價，但加價率不得超過15%。

　　湘雅醫(yī)院遇到的問題絕非孤例，記者各地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政府承諾的零差率實施后補(bǔ)償不到位是常態(tài)，到位是特例。

　　從2012年啟動試點，到2015年底全面推開，以“騰籠換鳥”價改為主的公立醫(yī)院改革勢頭迅猛。“騰籠換鳥”的初衷是斬斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，控制醫(yī)療費用不合理過快上漲，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值。

　　操作辦法之一即是，取消公立醫(yī)院藥品15%的銷售加成，醫(yī)院收入減少的部分，由醫(yī)療服務(wù)價格、財政、醫(yī)院自行消化三方共擔(dān)。由于價改方案由各省制定，因此，三種補(bǔ)償所占比例因省而異。

　　記者調(diào)查，醫(yī)院靠精細(xì)化管理自行消化占比較小，一般為10%，財政補(bǔ)償占比高的地區(qū)可高60%，低的僅為10%。價格調(diào)整占比則在30%-80%。

　　但對這一改革的質(zhì)疑從未中斷，流行的論點是“政府將公立綜合改革的大鍋甩給公立醫(yī)院一家背”。

　　持此論者認(rèn)為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，應(yīng)首先打掉300萬醫(yī)藥代表的利益鏈條，破除藥品招標(biāo)采購環(huán)節(jié)的腐敗，而不該僅拿15%的藥品加成做文章。此外，政府責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整必須到位。

　　孫虹更進(jìn)一步指出，零差率實為負(fù)差率，因為醫(yī)院銷售藥品負(fù)擔(dān)著人力、配送等成本，但改革并未考慮這一點。

　　補(bǔ)償難到位

　　“今年一季度，價格補(bǔ)償總體虧空50%多，經(jīng)與政府溝通，物價調(diào)整補(bǔ)到了53%，但離承諾的80%還差很遠(yuǎn)。”孫虹說。

　　80%是名為“811”的“湖南省藥品零差率補(bǔ)償方案”中醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整占補(bǔ)償?shù)谋壤�。剩下�?0%，由財政和醫(yī)院各擔(dān)10%。

　　湘雅沒能得到政府應(yīng)該補(bǔ)償?shù)?0%。“領(lǐng)導(dǎo)明確告訴我們，一分錢也不會給，想都不要想，政府沒有這個錢。”孫虹回憶。

　　因此，藥品零差率后，湘雅只有一個醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)補(bǔ)償渠道，補(bǔ)償占比只有53%，剩下的47%醫(yī)院自行承擔(dān)。

　　孫虹未提及湘雅價格補(bǔ)償不到位的原因，據(jù)記者了解，價格調(diào)整不到位，既有測算技術(shù)原因，也有部門聯(lián)動問題。“騰籠換鳥”的價格平移本就是復(fù)雜的利益平衡，既要保證不加重醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)，又要保證醫(yī)院不受損失。

　　復(fù)雜的利益平衡背后是更復(fù)雜的技術(shù)問題。

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所所長金春林曾告訴記者，由于每個醫(yī)院內(nèi)部差異很大，一個好的調(diào)價方案要考慮到不同類型醫(yī)院受到的影響，還要對其動態(tài)調(diào)整。

　　而寶雞市中心醫(yī)院審計科主任朱亞慧曾告訴記者，為保證調(diào)價能達(dá)到補(bǔ)償目標(biāo)，寶雞向市內(nèi)所有醫(yī)院持續(xù)、大面積收集各種材料，以保調(diào)價無虞。

　　此外，物價部門和醫(yī)保部門的支持也尤為重要。

　　在縣級公立醫(yī)院改革示范4縣之一的江蘇啟東，價格調(diào)整未能得到省物價部門支持。“物價部門給出的理由是價格是全省的事，只調(diào)啟東不太可能。”啟東市衛(wèi)計委副主任陳平說。

　　在政府補(bǔ)償上，地方政府也有不給補(bǔ)償?shù)睦碛伞Ｏ嫜裴t(yī)院是中央單位，作為委屬委管醫(yī)院，預(yù)算不在地方。

　　但在政府補(bǔ)償不到位上，湘雅不是孤例。記者在山西曲沃、江蘇鎮(zhèn)江等地采訪發(fā)現(xiàn)，部分縣級醫(yī)院和市屬醫(yī)院也存在類似情況。

　　以山西曲沃縣人民醫(yī)院為例，財政補(bǔ)償由一開始的全年60%變?yōu)榧径妊a(bǔ)償60%，第二到四季度補(bǔ)償55%。醫(yī)院zslm619應(yīng)得的收入在400萬元左右，而由于財政和價格補(bǔ)償不到位，醫(yī)院減少收入約180萬元。

　　據(jù)孫虹說，一位政府官員曾向他解釋不落實補(bǔ)償?shù)脑�因�?ldquo;我可以給你，但還有那么多學(xué)校、企事業(yè)單位、居民、更困難的人，給了你，能不給他們嗎？”

　　“只有確保公立醫(yī)院維持正常收支平衡、留有適當(dāng)發(fā)展經(jīng)費、職工收入處于合理水平，醫(yī)改才能成功。”孫虹說。

　　零差率實為負(fù)差率

　　據(jù)孫虹介紹，湘雅醫(yī)院年藥品銷售額超過20億，一年的藥房人力、設(shè)備工作用房、物流成本、配送成本約在8000萬到9000萬元。除孫虹提到的成本，山西吉縣人民醫(yī)院院長呂建軍告訴記者，藥品還面臨破損或過期等損耗。

　　“政府、藥品供應(yīng)商不給我們一分錢，也就是說，我們將成為藥品供應(yīng)商的免費代銷點，”孫虹說，“加上這些成本，零差率實為負(fù)差率。”

　　鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院副院長蔣鵬程曾告訴記者，藥品零差率改革后，醫(yī)院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

　　除了藥品銷售，另一塊與藥品相關(guān)的成本是，院內(nèi)專家觀察研究藥物影響的人力成本。“醫(yī)院正副教授加起來600人，這些人解釋、觀察藥品影響也是很大的成本。”孫虹說。

　　為解決“負(fù)差率”，湖南省鼓勵醫(yī)院藥品帶量限價采購，二次議價留出的價格空間，20%歸醫(yī)保，80%由醫(yī)院自留。

　　但孫虹認(rèn)為這不是長效機(jī)制，因為帶量采購?fù)菩?到3年，勢必會拉低省級招標(biāo)價格，議價空間將越來越小。

　　湘雅曾試圖與藥品供應(yīng)商簽補(bǔ)充協(xié)議，由藥品供應(yīng)方承擔(dān)10%的銷售成本。但這個方案因風(fēng)險太大未得到政府批準(zhǔn)。

　　甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孫虹表示，自己研讀了從2012年到2015年間專家對藥品零差率改革影響的評估，“總的來說，病人費用只是略有下降，有些地方甚至還有所上升。”

　　孫虹分析，因為醫(yī)院會在價格調(diào)整后增加其他能夠獲利的項目。山西曲沃人民醫(yī)院院長王希武告訴記者，“如果補(bǔ)償長期不到位，我們只能依靠多收治病人、多做檢查維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。”孫虹也認(rèn)為，改革尚未觸動藥品流通領(lǐng)域。

　　藥價虛高在招標(biāo)

　　事實上，零差率只是降低藥價的“細(xì)枝末節(jié)”，藥價的主要推手在招投標(biāo)。藥品招標(biāo)價格甚至可達(dá)到出廠價格的600甚至1000倍。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長張振忠曾告訴記者，實行藥品零差率去掉的15%只是“臺面兒”上的工作，真正的水分在流通。

　　一個業(yè)內(nèi)的“常識”是，藥品招標(biāo)采購制度往往是報價高的藥品中標(biāo)，真正便宜有療效的藥，因為無利可圖終被判出局。

　　集中招標(biāo)機(jī)制下，一方面中間環(huán)節(jié)增加，隨之帶來費用的增加，招標(biāo)除了要收取招標(biāo)文件費、招標(biāo)代理服務(wù)費，此外可能收取藥品質(zhì)量檢驗費、樣品費、標(biāo)書工本費、投標(biāo)品種保證金、中介機(jī)構(gòu)服務(wù)費等等名目繁多的費用。更重要的方面是參與招投標(biāo)各方?jīng)]有降價的動力，反而形成了事實上的利益共同體，推動了部分藥價的虛高。

　　首先，醫(yī)院不僅沒有降價的動力，反而愿意采購價格更高的藥品，因其中涉及回扣空間。

　　其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還增加了尋租機(jī)會。藥品招標(biāo)采購主體是醫(yī)院，在集中招標(biāo)機(jī)制下要委托給招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但目前很多地方的招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門存在直接或間接的關(guān)系。

　　醫(yī)療改革專家朱恒鵬指出，以政府集中招標(biāo)采購政策為契機(jī)，一些地方政府開始深度介入藥品采購。出現(xiàn)了由相關(guān)行政部門（主要是地方衛(wèi)生局）統(tǒng)一采購藥品，統(tǒng)一收受藥品返利（返點）資金，集中使用的做法。實質(zhì)是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛(wèi)生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無助于抑制藥價。而作為藥品的終付費方——患者和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則被排除在定價機(jī)制之外。（部分素材來源21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道）

　　來源： 高端私人醫(yī)生服務(wù)

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