靜脈橋接配合神經(jīng)生長因子治療周圍混合神經(jīng)損傷

 

摘　要　

目的：探討神經(jīng)斷端自體靜脈橋接及應(yīng)用神經(jīng)生長因子(NGF)聯(lián)合治療周圍混合神經(jīng)損傷的臨床療效。

 

方法：用倒置的自體靜脈段將完全斷裂的周圍混合神經(jīng)遠(yuǎn)近端套接，神經(jīng)斷端間保留3mm的小間隙形成神經(jīng)再生室，術(shù)中將NGF1?000^u一次注入再生室內(nèi)，術(shù)后于損傷神經(jīng)支配的肌肉(靶肌肉)內(nèi)連續(xù)每天注射NGF1?000^u共2周。

 

結(jié)果：本組6例均獲得隨訪，最短3個(gè)月，最長18個(gè)月，根據(jù)周圍混合神經(jīng)綜合評定標(biāo)準(zhǔn)，所有7條神經(jīng)均達(dá)到優(yōu)良，靶肌肉肌力≥M₃。

 

結(jié)論：該法對提高周圍混合神經(jīng)(尤其運(yùn)動(dòng)神經(jīng))損傷后功能恢復(fù)效果顯著。

 

 

　　我院自1998年1月～1999年6月采用小間隙靜脈橋接配合術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)生長因子(NGF)治療周圍混合神經(jīng)損傷6例7條神經(jīng)，療效滿意。

 

1.      1一般資料　本組男6例，年齡18～52歲。損傷原因：玻璃割傷3例，刀砍傷2例，骨折刺傷1例。損傷平面：上臂下段1例，前臂上段2例，前臂中段2例，前臂下段及腕部1例。損傷神經(jīng)：正神經(jīng)3條，尺神經(jīng)3條，橈神經(jīng)1條，均為完全斷裂。手術(shù)時(shí)間：2～48h。
1.2　治療方法　術(shù)中供區(qū)靜脈，一般切取肘正中靜脈3cm，切取靜脈時(shí)應(yīng)避開靜脈分叉處。切取后的靜脈段置生理鹽水中備用。修整損傷神經(jīng)斷端，將神經(jīng)干近端先套入靜脈段遠(yuǎn)端內(nèi)，并將套上的靜脈段向神經(jīng)干上拉，暴露出神經(jīng)干的斷端，然后用0/9無損傷縫線在神經(jīng)干兩端間隔120°位縫合神經(jīng)外膜3針，兩斷端間留有3mm的間隙打結(jié)；將套在神經(jīng)干上的靜脈段拉過吻合口的間隙處，使神經(jīng)兩斷端保持3mm間隙的情況下完整地套入靜脈段內(nèi)；橋接的靜脈兩端分別與神經(jīng)干的神經(jīng)外膜縫合3針，然后用皮試針頭將煙臺(tái)北方制藥有限公司生產(chǎn)的NGF1?000^u經(jīng)靜脈壁和神經(jīng)外膜之間注入小間隙內(nèi)。術(shù)后每天于損傷神經(jīng)支配的肌肉(靶肌肉)內(nèi)注射NGF 1 000^u共2周，石膏托固定3周。(見圖1)

 

圖1　治療方法簡圖
1.脊髓前角;2.脊髓后角;3.感覺神經(jīng);4.運(yùn)動(dòng)神經(jīng);5.橋接靜脈段;
6.小間隙；7.皮膚；8.靶肌肉；9.運(yùn)動(dòng)終板；10.NGF注射處

1.3      結(jié)果　術(shù)后對本組病人進(jìn)行隨訪，最短3個(gè)月，最長18個(gè)月。功能評定參考運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能綜合評定標(biāo)準(zhǔn)^［1］(見表1)

 

表1　混合神經(jīng)綜合評定標(biāo)準(zhǔn)

前臂中下段及腕部				前臂上段及其它神經(jīng)
等　級	正中N	尺N		等級		正中N	尺N	橈N
優(yōu)	M5S+3A3	1	1	優(yōu)	M4S+3A3以上		1
良	M4S3A2以上	1	1	良	M3S3A2以上	1		1
中	M3S2A1以上			中	M2S2A1以上
差	M2S1A0以下			差	M1S1A0

本組7條神經(jīng)中，尺神經(jīng)優(yōu)2條，良1條；正中神經(jīng)優(yōu)1條，良2條；橈神經(jīng)良1條。查Tine1征判定感覺神經(jīng)生長速度為3mm/d，吻合口處無激惹現(xiàn)象。靶肌肉肌力≥M₃，肌容基本恢復(fù)。

　　周圍混合神經(jīng)損傷的治療存在兩種觀點(diǎn)，即神經(jīng)再生的接觸引導(dǎo)與神經(jīng)趨化觀點(diǎn)。前者注意于神經(jīng)斷端(尤其是相同性質(zhì)神經(jīng)束)的準(zhǔn)確對合；后者則主張充分發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，使近側(cè)再生神經(jīng)選擇長入同性質(zhì)的末梢器官。目前臨床上尚無快速、精確辨別神經(jīng)干內(nèi)感覺束和運(yùn)動(dòng)束的方法，精細(xì)的顯微外科縫合技巧難以解決感覺束和運(yùn)動(dòng)束的準(zhǔn)確對合，因而神經(jīng)對端縫合的療效不夠滿意。根據(jù)神經(jīng)趨化理論而出現(xiàn)神經(jīng)斷端保留小間隙的修復(fù)方法日益受到重視。關(guān)于小間隙的最佳數(shù)值尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為以3～5mm為好^［2］。神經(jīng)斷端保留小間隙的靜脈橋接模擬神經(jīng)外膜形成神經(jīng)再生室，為周圍神經(jīng)再生創(chuàng)造了良好的生理環(huán)境，使神經(jīng)再生免于外周組織的干擾。
　　周圍混合神經(jīng)斷裂后，引起部分神經(jīng)元死亡、損傷神經(jīng)端變性、終末器官退變等變化，這是神經(jīng)功能恢復(fù)不理想的重要原因，因而保護(hù)神經(jīng)元減少或免于壞死、防止損傷神經(jīng)端變性、促進(jìn)周圍神經(jīng)再生并向遠(yuǎn)端相同功能膜管延伸、保護(hù)終末器官減少或免于退變等成為治療周圍神經(jīng)損傷的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　NGF是最早被發(fā)現(xiàn)且目前唯一被闡明其結(jié)構(gòu)的一種神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，兼有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突起生長雙重效應(yīng)；對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的生長、發(fā)育、分化及再生和功能特性的表達(dá)均具有重要的調(diào)控作用。外源性NGF于神經(jīng)斷端經(jīng)過軸突逆向運(yùn)輸至神經(jīng)元胞體，不僅對感覺神經(jīng)元、交感神經(jīng)元起到保護(hù)作用，避免或減少胞體壞死，還對受傷的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起到保護(hù)作用，因?yàn)榧顾枨敖沁\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在受傷條件下已經(jīng)具備了與NGF產(chǎn)生應(yīng)答的能力^［3，4］。外源性NGF能防止損傷神經(jīng)斷端變性、與神經(jīng)元膜受體和核受體結(jié)合，啟動(dòng)一系列級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生，并趨化再生神經(jīng)向遠(yuǎn)端相同功能膜管延伸。外源性NGF注入靶肌肉內(nèi)，被終末器官吸收并逆向轉(zhuǎn)運(yùn)到神經(jīng)斷端，于神經(jīng)遠(yuǎn)近端形成NGF濃度梯度，有利于再生軸突向遠(yuǎn)端延伸^［5］。因術(shù)后于靶肌肉內(nèi)連續(xù)注入NGF，故神經(jīng)斷端間形成NGF持續(xù)濃度梯度，持續(xù)保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)再生、縮短再生神經(jīng)到靶器官的時(shí)間，減少靶器官的退變，盡快恢復(fù)靶器官的功能。同時(shí)，NGF還有保護(hù)運(yùn)動(dòng)終板的作用^［6］。
　　綜上所述，靜脈橋接神經(jīng)斷端配合應(yīng)用NGF通過保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)再生、保護(hù)終末器官等環(huán)節(jié)，治療周圍混合神經(jīng)損傷，臨床效果顯著，克服傳統(tǒng)神經(jīng)吻合術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)差的缺點(diǎn)。

作者簡介：崔風(fēng)國(1965-),男，山東平原人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。
主研方向：創(chuàng)傷骨科、顯微外科。電話：(0534)2621202-6503(辦)

作者單位：崔風(fēng)國（山東省德州市人民醫(yī)院骨科，　253014）
薛玉柏（山東省德州市人民醫(yī)院骨科，　253014）

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