胰腺移植進展

    胰腺移植主要包括單獨胰腺移植（ＰＴＡ）、腎移植后胰腺移植（ＰＡＫ）和胰腎聯合移植（ＳＰＫ）。對于合并尿毒癥的糖尿病病人，胰腎聯合移植優于單純腎移植，因其可使病人免于外源性胰島素治療，使移植腎免受高血糖損害，減少長期并發癥，提高病人生活質量。自１９６６年首例胰腎聯合移植在美國明尼蘇達大學成功實施以來，ＳＰＫ已成為治療糖尿病合并腎衰的常規方法，迄今為止全球已實施的胰腺移植中，約９０％采用該術式。截至２００３年１２月，在國際胰腺移植登記機構（ＩＰＴＲ）注冊的胰腺移植已超過２１０００例，其中，１５０００多例在美國實施。移植效果明顯提高，近年來，胰腺移植病人的１年生存率已超過９５％。ＳＰＫ的１年移植胰存活率已達到８５％，ＰＡＫ達７９％，ＰＴＡ達７８％。

    因胰腺為腹膜后位器官，位置深，與周圍重要臟器關系密切，原位移植困難，因此胰腺移植通常采用種植于髂窩的異位移植，且僅利用移植胰腺的內分泌功能。胰腺移植時外分泌液的處理方法目前主要有膀胱引流和腸引流二種。

    ２０世紀９０年代中期前，由Ｓｏｌｌｉｎｇｅｒ所倡導的ＢＤ技術曾經是外科技術的一大進步，手術成功率高，還可利用尿液來檢測排斥反應，尤其適宜伴高血壓的病人，一度成為主流術式。然而，經膀胱引流的胰腺外分泌液對泌尿道黏膜的刺激會引起尿路疼痛、出血和狹窄，大量胰液丟失會造成酸堿平衡紊亂。１９９５年以來，隨著手術技術的提高、免疫抑制劑的發展和排斥反應的有效控制，更符合生理的ＥＤ術式為越來越多的移植中心接受。與膀胱引流相比，腸引流是一種更符合生理的引流方式，特別是采用外分泌腸引流、內分泌門靜脈轉流的術式，己逐漸成為國際上胰腺移植的發展方向。

    近年來，外科技術性因素和免疫學因素所導致的移植胰腺失功率已分別從１５％和１０％下降為６％和１％，這使得ＳＰＫ的療效獲得長足進步，病人生活質量明顯提高，但ＳＰＫ的并發癥仍是引起術后高病殘率的主要原因。ＳＰＫ術后并發癥總發生率為３０％～４０％，再手術率高達３２％～３８％，并發癥主要有排斥反應、血栓形成、急性胰腺炎、胰漏、感染、吻合口漏、尿路并發癥及代謝并發癥等。其中排斥反應和血栓形成是移植胰腺丟失的主要原因。對于胰腺失功的病人，還可再行胰腺移植。

    ２０世紀９０年代中期以前，胰腺移植與胰腎聯合移植術后早期多用抗淋巴細胞抗體誘導，維持用藥采用潑尼松（Ｐｒｄ）＋硫唑嘌呤（Ａｚａ）＋環孢素（ＣｓＡ）。１９９４年以后，在ＳＰＫ應用Ｐｒｄ＋雷酚酸酯（ＭＭＦ）＋他克莫司（ＦＫ５０６）和Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＣｓＡ方案的病例數基本持平，但ＰＡＫ和ＰＴＡ以Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＦＫ５０６方案占大多數。ＦＫ５０６和ＭＭＦ的聯合應用，使胰腺移植術后早期不用抗Ｔ細胞制劑誘導及遠期撤除激素成為可能，是目前最受青睞的免疫抑制方案，尤其是在ＰＡＫ和ＰＴＡ。

    總之，胰腺移植的主要目的是為了改善糖尿病病人的生活質量，但因其手術并發癥較多，且需終生應用免疫抑制劑，因此手術適應證控制較為嚴格。通常宜選擇嚴重的血糖代謝不穩定、嚴重的全身功能紊亂、因糖尿病而生活質量極差的病人。實體胰腺移植受胰腺外分泌功能的影響無疑是巨大的，因此，胰島細胞移植或干細胞移植是一個非常不錯的方向，盡管它們大多還處于實驗階段。

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